住院患者跨年度 醫保費用這樣算

12月28日，市醫保局發布消息，2025年12月31日22時至2026年1月2日8時，省醫保信息平臺停機切換，暫停辦理所有線上、線下醫保相關業務，包括參保登記、費用報銷、異地就醫備案、門診慢特病認定、醫保關系轉移接續、醫保繳費查詢等。涉及險種，包括職工基本醫療保險、生育保險、職工補充醫療保險，城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險，離休干部醫療保險，公務員醫療補助，醫療救助等。

結轉范圍是，參保人員住院治療過程跨自然年，在2025年底前入院，實際發生醫療費用延續到2026年1月1日后出院結算的情況。在2025年12月31日前實際離院但未辦理出院結算手續的不在結轉范圍。

住院費用結算方法為：

統籌地區和省內異地直接結算的跨年度住院病例，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。根據醫療機構上傳的醫療費用明細發生時間，按年度將住院醫療費用分割，確定基金和個人費用分擔額度，系統自動辦理。

跨省異地直接結算和零星報銷手工結算的跨年度住院病例，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，計算日均費用后，根據跨年度前后的住院天數，將住院醫療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔額度，系統自動辦理。

基本醫保統籌基金和其他險種資金按年度累加計算；住院起付線金額原則上按入院年度計算，如果入院年度醫療費用不足起付線金額，則差額部分記入到出院年度且不算作當年住院起付線次數。

精神類疾病按床日付費結算管理，對跨年度住院的病例，須在2025年12月29日至31日辦理出院結算；2026年1月2日至10日再次辦理醫保入院，再次入院的醫療費用計入2026年度累加計算，入院日期填寫為2026年1月1日，屬于醫療救助對象范圍的城鄉居民和困難職工在2026年1月6日之后再次辦理醫保入院。這里需要注意的是，首次入院為2025年12月1日之后的，再次入院起付線為零；首次入院為2025年12月1日之前的，再次入院起付線按2026年度第一次全額支付。

按日間手術結算管理和中醫日間病房結算管理，對跨年住院的病例，按出院年度累加計算。

職工醫保生育保險，對跨年度住院的病例，醫療費用為定額病種結算、合并癥病種結算、并發癥病種結算的，按出院年度進行結算。職工醫保靈活就業生育醫療費用，對跨年度住院的病例，以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。居民醫保生育醫療費用定額病種結算，對跨年度住院的病例，按出院年度進行結算。

居民醫保存在人員類別調整情況，對跨年度住院的病例，按變更前后參保人員類別分別計算應享受待遇，系統自動辦理。

醫療救助存在享受身份調整情況，對跨年度住院的病例，按變更前后醫療救助享受身份分別計算應享受待遇；醫療救助享受身份動態調整后已退出救助對象范圍的，自退出之日起不再享受醫療救助政策（退出之日未出院繼續治療的，仍按入院時救助對象身份及相關政策給予救助，救助最長時限到當年12月31日），系統自動辦理。

職工補充醫療保險，對跨年度住院的病例，涉及保險賠付金額按年度分割，系統自動辦理。

居民大病保險市內參保地調整，對跨年度住院的病例，按實際出院結算日期所屬年度承保商業保險機構負責理賠，系統自動辦理。

居民醫保2025年度已參保繳費、2026年度未參保繳費的參保人員，對跨年度住院的病例，須在2025年12月31日辦理出院結算。2026年1月1日之后發生的醫療費用居民醫保不予支付。

需要注意的是，居民醫保2026年度集中參保繳費截止2026年2月25日，在2026年1月1日至2月25日期間連續參保繳費人員，從繳費之日起開始享受居民醫保待遇。（劉 濤）

來源：太原日報