力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)高效、可持續(xù)、獲得感！解讀·按病種付費(fèi)3.0版有何調(diào)整？

央視網(wǎng)消息：國(guó)家醫(yī)保局自2019年起，推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，如今這項(xiàng)改革在持續(xù)進(jìn)行中，“按病種付費(fèi)”已覆蓋所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。2026年，國(guó)家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標(biāo)。 “醫(yī)?；颊咦≡翰怀^(guò)15天”是真的嗎？

按病種付費(fèi)改的不是患者的醫(yī)保待遇，而是醫(yī)?；鸷歪t(yī)院之間的結(jié)算方式，就是將過(guò)去的“按項(xiàng)目付費(fèi)”改為“按病種付費(fèi)”，從“為過(guò)程買(mǎi)單”變成“為結(jié)果買(mǎi)單”。但是在推行過(guò)程中，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)保患者年底住院難、重癥患者分解住院等現(xiàn)象，還有些醫(yī)院規(guī)定“單次住院不超過(guò)15天”。為什么會(huì)出現(xiàn)這些現(xiàn)象？又有怎樣的解決方式？

自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”，病情相似的同一組住院病例，不管醫(yī)院花了多少錢(qián)，醫(yī)保都按同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)“打包給錢(qián)”。醫(yī)院從“多開(kāi)項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查與用藥。

但是專(zhuān)家指出，如果醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立協(xié)同機(jī)制，就可能出現(xiàn)醫(yī)院為控制成本，推諉病情復(fù)雜、費(fèi)用超標(biāo)的患者，或者是減少必要的醫(yī)療服務(wù)，以及分解住院，讓患者出院再入院的問(wèn)題發(fā)生。近年來(lái)，個(gè)別醫(yī)院還出現(xiàn)以“單次住院不超過(guò)15天”“醫(yī)保額度快用完了”等理由要求患者出院。

北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲介紹，病人前面檢查做手術(shù)，每天對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是能創(chuàng)收的，后面慢慢康復(fù)的過(guò)程對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，占它的床位實(shí)際上就沒(méi)有多少收益。還有一個(gè)對(duì)醫(yī)院有個(gè)考核，就是平均住院的天數(shù)。

專(zhuān)家介紹，平均住院日是公立醫(yī)院績(jī)效考核體系中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它體現(xiàn)了醫(yī)院精細(xì)化管理能力。平均住院日和按病種付費(fèi)都指的是“均值”?；颊咦≡簳r(shí)間有長(zhǎng)有短，但是一些醫(yī)院簡(jiǎn)單地將“均值”變?yōu)槊總€(gè)病人單次住院的“限額”，導(dǎo)致部分疑難重癥患者治療不足。

專(zhuān)家建議，在城市三級(jí)醫(yī)院治療后病情平穩(wěn)，但需要長(zhǎng)期康復(fù)的患者，可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院或?qū)ｉT(mén)的康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療，以加快病床周轉(zhuǎn)，讓更多患者能夠住上院接受治療。

國(guó)家醫(yī)保局表示，從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類(lèi)的限制性規(guī)定，對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，一經(jīng)查實(shí)，國(guó)家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。 “按病種付費(fèi)”最大限度兼顧醫(yī)保支付相關(guān)方

“按病種付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式改革方案，既從制度上極大杜絕了滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，也考慮到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治復(fù)雜危重病人時(shí)的醫(yī)保支付后顧之憂(yōu)?？梢哉f(shuō)是最大限度地兼顧到了醫(yī)保支付的各主要相關(guān)方。 3.0版可能做出怎樣的調(diào)整？

2026年，國(guó)家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案，對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。3.0版可能做出怎樣的調(diào)整？實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標(biāo)，還需如何發(fā)力？ 多維度分組 讓付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化

中國(guó)人民大學(xué)人口與健康學(xué)院院長(zhǎng)杜鵬表示，分組就會(huì)更加精細(xì)化。比如說(shuō)按照疾病的類(lèi)型，它的嚴(yán)重程度以及治療的方式，把它進(jìn)行更加細(xì)致的分組。醫(yī)保給每個(gè)組定固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院治療同一類(lèi)的疾病，不管用多少藥、做多少檢查，醫(yī)保都按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)給錢(qián)，它的核心是分組更細(xì)。比如這個(gè)疾病，它同樣的一種病，嚴(yán)重程度不同，傳統(tǒng)的治療方式和現(xiàn)在的比如說(shuō)微創(chuàng)手術(shù)，價(jià)格也不一樣。所以，做更加精細(xì)的分類(lèi)，按照疾病種類(lèi)、治療方式和嚴(yán)重程度。還有就是，分組明確了每?jī)赡赀M(jìn)行一次更新的固定的調(diào)整周期，避免“一刀切”，也讓醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值得到精準(zhǔn)的體現(xiàn)。

未來(lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標(biāo)，還需如何發(fā)力？

杜鵬表示，一方面要提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，引導(dǎo)小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院的分流方式。還有便利跨省就醫(yī)的患者報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)一步的規(guī)范醫(yī)院的收費(fèi)行為。

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