3次入院，仍無(wú)力回天！一例青年暴發(fā)性心肌炎的生死警示

*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

今天來(lái)細(xì)聊心肌炎的治療方案。

撰文：孫佳怡住院醫(yī)師

一位年輕男性受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，確診乙型流感病毒感染，經(jīng)抗病毒等對(duì)癥治療后，次日因嘔吐、腹瀉再次就診，補(bǔ)液后離院。同日稍晚，患者因“一般狀態(tài)差、口唇發(fā)紺”第三次就診，急查心肌損傷標(biāo)志物顯示肌鈣蛋白I顯著升高，臨床診斷為“暴發(fā)性心肌炎”，緊急收入ICU。轉(zhuǎn)入ICU后病情急劇惡化，心率進(jìn)行性下降、呼吸微弱，雖啟動(dòng)包括ECMO在內(nèi)的最高級(jí)別生命支持，但仍未能挽回生命。

這是真實(shí)發(fā)生在我們醫(yī)院的案例，看似普通的“感冒”，竟在短短48小時(shí)內(nèi)奪走一位年輕男性的生命，同時(shí)也為我們敲響警鐘：心肌炎常隱匿于病毒感染后，卻能快速摧毀年輕生命。這也促使我們反思：早期是否遺漏預(yù)警信號(hào)？搶救中決策是否精準(zhǔn)及時(shí)？

帶著這些問(wèn)題，結(jié)合《中國(guó)成人心肌炎臨床診斷與治療指南2024》[1]，本文將從不同病情狀態(tài)、病因分型出發(fā)，梳理規(guī)范救治方案，為臨床實(shí)踐提供參考。

一、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：基礎(chǔ)治療與長(zhǎng)期管理并重

1.一般治療：分層管理，把控出院與隨訪節(jié)點(diǎn)

所有急性心肌炎患者均需入院觀察至少48小時(shí)，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)一步分層管理：

• 輕癥患者：待癥狀穩(wěn)定、心肌肌鈣蛋白開(kāi)始下降后可出院，出院后2-4周需返院隨訪，評(píng)估心臟功能恢復(fù)情況。

• 伴明顯心力衰竭癥狀患者：需收住心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、出入量，同時(shí)限制水（<2L/d）鈉攝入，避免液體潴留加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.抗心律失常治療：精準(zhǔn)判斷，合理使用臨時(shí)起搏器

心律失常是穩(wěn)定期患者常見(jiàn)并發(fā)癥，需結(jié)合具體類(lèi)型制定方案：

• 合并三度或高度房室阻滯：因存在心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)，需立即安裝臨時(shí)起搏器，保障心臟正常節(jié)律。

• 二度Ⅱ型房室阻滯且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：暫不安裝臨時(shí)起搏器，但需密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，警惕阻滯程度加重。

• 病情趨于穩(wěn)定患者：建議每2-3個(gè)月進(jìn)行1次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，長(zhǎng)期追蹤心律失常情況。

3.代謝治療：規(guī)范用藥，助力心肌功能修復(fù)

通過(guò)改善心肌能量代謝，促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)，常用藥物及方案如下：

• 曲美他嗪：可選緩釋片（每次35mg，每日2次）或平片（每次20mg，每日3次），持續(xù)用藥至臨床癥狀完全緩解。

• 輔酶Q10膠囊：每次20mg，每日3次，通常與曲美他嗪聯(lián)合使用，協(xié)同改善心肌代謝，用藥周期同曲美他嗪。

二、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：生命支持優(yōu)先，多手段聯(lián)合干預(yù)

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（如難治性心力衰竭、心源性休克）病情危急，需以“快速穩(wěn)定循環(huán)、控制炎癥反應(yīng)”為核心，盡早啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作救治。

1.機(jī)械循環(huán)支持：盡早介入，為心臟“減負(fù)”

對(duì)合并難治性心力衰竭、心源性休克的暴發(fā)性心肌炎患者，需盡早給予機(jī)械循環(huán)支持（如ECMO、IABP等），通過(guò)體外設(shè)備替代部分心臟功能，為心肌修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。

2.抗炎與免疫調(diào)節(jié)治療：及時(shí)用藥，控制炎癥

• 糖皮質(zhì)激素：確診后立即使用，首選方案為每天甲潑尼龍200-500mg（或3-8mg/kg）靜脈滴注；緊急情況下，可先靜脈注射地塞米松10-20mg，再續(xù)用甲潑尼龍，連續(xù)使用3-5天后，待左心室射血分?jǐn)?shù)>40%時(shí)逐步減量，出院前改為口服潑尼松20-40mg/d，維持1-3個(gè)月。

• 靜脈注射免疫球蛋白：與激素治療同步啟動(dòng)，每天靜脈輸注10-20g，使用3-5天后減半至5-10g，持續(xù)應(yīng)用3-5天，總劑量約2g/kg，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)減輕心肌炎癥損傷。

3.抗病毒治療：精準(zhǔn)適用，針對(duì)明確病毒感染

僅適用于病原學(xué)證據(jù)明確的甲型或乙型流感病毒相關(guān)暴發(fā)性心肌炎，常用方案二選一：

• 奧司他韋：每次75mg，每日2次，口服。

• 帕拉米韋：每次300mg，每日1次，靜脈滴注。

4.正性肌力藥物：嚴(yán)格把控使用時(shí)機(jī)

常用藥物包括左西孟旦及洋地黃類(lèi)藥物，需根據(jù)病情階段合理使用：

• 急性期：不推薦使用，避免加重心肌耗氧。

• 恢復(fù)期：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用，改善心臟收縮功能。

• ECMO輔助期間：?jiǎn)为?dú)使用ECMO的患者，應(yīng)用左西孟旦可提高ECMO撤機(jī)成功率；洋地黃類(lèi)藥物必要時(shí)謹(jǐn)慎使用，用于控制快速性心室率。

5.器官功能保護(hù)：應(yīng)對(duì)并發(fā)癥，保障整體循環(huán)

• 腎臟替代治療：合并急性腎功能損傷時(shí)，采用連續(xù)性腎臟替代治療，維持腎功能穩(wěn)定，避免代謝廢物蓄積加重心臟負(fù)擔(dān)。

• 免疫吸附治療：炎癥因子持續(xù)升高的患者可考慮應(yīng)用，通過(guò)清除炎癥因子，減輕全身炎癥反應(yīng)。

三、不同病因分型心肌炎：精準(zhǔn)施治，兼顧病因與癥狀

心肌炎病因復(fù)雜，不同類(lèi)型治療策略差異顯著，需結(jié)合病因制定針對(duì)性方案，實(shí)現(xiàn)“對(duì)因+對(duì)癥”雙重治療。

1.病毒性心肌炎：抗病毒為核心，中藥輔助增效

• 抗病毒治療：根據(jù)病毒類(lèi)型制定策略（如流感病毒用奧司他韋、皰疹病毒用阿昔洛韋等），避免病毒持續(xù)損傷心肌。

• 中藥輔助治療：可作為常規(guī)輔助手段，與西藥聯(lián)用提升療效。①黃芪制劑：可選口服顆粒劑或注射液，與牛磺酸聯(lián)用效果更佳。②其他中藥：丹紅、參麥等單藥，銀翹散、生脈散等方劑，作用與黃芪類(lèi)似；黨參、葛根可用于心肌炎合并心力衰竭患者的早期治療。

• 免疫治療：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不建議糖皮質(zhì)激素沖擊及免疫球蛋白治療，避免過(guò)度抑制免疫導(dǎo)致病毒擴(kuò)散。

2.單純免疫介導(dǎo)的心肌炎：遵循系統(tǒng)性疾病治療原則

治療需依從相關(guān)系統(tǒng)性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）的治療方案，通過(guò)控制基礎(chǔ)免疫疾病，間接緩解心肌炎癥。

3.免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）相關(guān)心肌炎：立即停藥，強(qiáng)化抗炎

• 首要措施：盡快停用ICIs治療，避免藥物持續(xù)誘發(fā)免疫損傷。

• 抗炎治療：首選靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素；若效果不佳，可加用麥考酚酯、英夫利昔單抗、抗胸腺細(xì)胞球蛋白或阿巴西普等免疫抑制劑。

4.嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（EM）：病因?qū)颍謱佑盟?/b>

• 過(guò)敏相關(guān)EM：立即停用致敏物質(zhì)，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥。

• 犬弓形蟲(chóng)感染相關(guān)EM：采用阿苯達(dá)唑（0.8g，每日1次）聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素治療。

• 骨髓增生性變異型高嗜酸性綜合征（HES）相關(guān)EM：使用伊馬替尼靶向治療。

• 其他類(lèi)型（如嗜酸性肉芽腫病伴多血管炎相關(guān)EM）：采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤的聯(lián)合免疫抑制治療。

5.巨細(xì)胞性心肌炎（GCM）：強(qiáng)化免疫抑制，長(zhǎng)期維持

• 一線方案：抗胸腺細(xì)胞球蛋白聯(lián)合高劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5-1.0mg/（kg?d），每7天減量5mg/d，直至最小劑量5mg/d并長(zhǎng)期維持）。

• 聯(lián)合用藥：在此基礎(chǔ)上，加用環(huán)孢素或他克莫司，具體方案如下：

• 環(huán)孢素：血藥濃度目標(biāo)150-300μg/L，治療3個(gè)月后減量至100-150μg/L，維持至12個(gè)月，通常需持續(xù)治療>2年。

• 他克莫司：血藥濃度目標(biāo)10-15μg/L，治療6個(gè)月后減量至5-10μg/L，維持至12個(gè)月。

6.心臟結(jié)節(jié)病：激素為主，二線藥物補(bǔ)位

• 首選治療：糖皮質(zhì)激素，控制結(jié)節(jié)病相關(guān)炎癥，改善心肌受累癥狀。

• 二線治療：甲氨蝶呤用于難治性病例或糖皮質(zhì)激素不耐受患者，增強(qiáng)抗炎效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家心血管病中心心肌病專(zhuān)科聯(lián)盟,中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì),陳瑞珍,等. 中國(guó)成人心肌炎臨床診斷與治療指南2024[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2024,39(6):521-536.

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責(zé)任編輯：銀子

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