科普：病理診斷41-50

科普：病理診斷（41-表皮囊腫/皮樣囊腫）

示 例

01

患者，女，61歲。送檢：左側大陰唇灰白不整形組織一塊，切面似有囊腔，內容物為豆渣樣。

【病理診斷】（左側大陰唇）表皮囊腫。

02

患者，男，54歲。送檢：左大腿囊性腫物一個，囊腔似有豆渣樣物。

【病理診斷】（左大腿）表皮囊腫破裂，伴多核巨細胞反應。

03

患者，女，54歲。送檢：左眼內眥灰白不整形組織一塊，有囊腔，內容物為豆渣樣物。

【病理診斷】（左眼內眥部）皮樣囊腫。

【更正】41-3病例：患者，女，54歲。送檢：左眼內眥灰白不整形組織一塊，有囊腔，內容物為豆渣樣物。【病理診斷】（左眼內眥）表皮囊腫。（說明：在囊壁內見皮膚附屬器，而不是在皮膚組織內見附屬器，切記搞混）

【診斷要點】

表皮囊腫/皮樣囊腫：囊腫大小不一，常發生于皮下或黏膜下，口底，舌下區，頸正中區。

1.肉眼：囊壁薄，囊內黃白色皮脂樣物或豆渣樣物。但皮樣囊腫囊壁可較厚，囊內容物相同。

2.鏡下：

①囊腫位于真皮內。

②囊壁：復層鱗狀上皮，纖維結締組織囊壁內有皮膚附屬器（毛發、毛囊、皮脂腺）——皮樣囊腫；反之無皮膚附屬器則——表皮囊腫。(整理表格如下）

③囊腔內外排列成層角化物，偶可見鈣化。

④角化物破入周圍結締組織內時（囊腫破裂），可引起炎癥、異物巨細胞反應、膽固醇結晶。

3.科普一下:”異物巨細胞“形成和”膽固醇結晶”。

①：異物巨細胞形成：如下圖（考試重點）

②異物巨細胞和膽固醇結晶：鏡下如下圖

【說明】表皮囊腫囊壁與毛囊漏斗部部上皮相似，由外向內依次為基底細胞層、棘層、顆粒層。

科普：病理診斷（42-疑難病例討論一）

最近遇到一個很有意思的疾病，所以拿來和大家分享一下，可以相互討論，研究下這是一個什么疾病：

疑難病例討論

患者，男，61歲。送檢：盆腔腹膜后腫物，表面可見一切口，包膜完整，包膜外粘連少許肌肉組織，切面囊實性，灰黃、灰紅、質中，可見出血及壞死，部分切面魚肉狀，質細膩。另游離的不整形組織2塊。切面灰白、灰黃、質軟，有黏液。

【肉眼圖片】

【鏡下圖片】

【分析診斷】

①間質瘤？

②淋巴瘤？

看起來很有意思吧？大家可以奇思廣義，看看這個疾病，像哪方面的？歡迎私信討論。

科普：病理診斷（43-多形性腺瘤）

示 例

01

患者，女，56歲。送檢：左側頜下腺腫物，穿刺標本。

【病理診斷】(左側頜下腺)穿刺組織內可見多形性腺瘤。

【說明】雖然這個是穿刺標本，但“軟骨”我拍的特別清晰，大家要記住這個形態，然后找到這個東西。

02

患者，男，48歲。送檢：右側頜下區腫物，表面凹凸不平，包膜完整，切面灰白質中。

【病理診斷】（右側頜下區）多形性腺瘤。

03

患者，女，59歲。送檢：左側腮腺腫物一個，包膜完整，切面可見小囊腔，囊內為凝血，余切面灰白質中。

【病理診斷】（左側腮腺）多形性腺瘤。

【說明】管腔內含粉色均質黏液是腺上皮存在的線索。

【診斷要點】

多形性腺瘤：是由上皮、黏液樣、軟骨樣成分構成的形態上多形性的腫瘤。

1.臨床特點：

①是涎腺最常見的腫瘤，約占涎腺良性腫瘤60%。以腮腺，腭腺最多見。

②無痛性緩慢生長，活動。

③多形性腺瘤易種植，術后易復發，多次復發可惡變。

④包膜浸潤以及脈管瘤細胞簇不作為惡性證據。

2.肉眼觀：呈結節狀或圓形，灰白色，表面凹凸不平。

3.鏡下：

①內層：腺上皮：低柱狀、立方狀、扁平狀。

②外層：肌上皮：上皮樣、梭形、漿細胞樣、透明細胞等（25%可發生鱗狀化生，可見角化珠），可圍繞腺上皮周圍，或呈團塊狀，條索狀。

③基質：黏液樣成分（結構疏松，細胞星型、多角形、短梭形）+軟骨樣成分（軟骨陷窩+軟骨樣細胞）。

4.分子：PLAG1-HMGA2基因融合。

【診斷思路】（也是歷年中級及規培考點）

若在鏡下看到“黏液+軟骨”的間質，且發生在腮腺或者唾液腺等，首先要考慮：多形性腺瘤。構圖如下：

【說明】多形性腺瘤可有結構的多形，無細胞的異型，當出現細胞異型時，應該警惕是否惡性多形性腺瘤。

科普：病理診斷（44-宮頸活檢：鱗狀上皮增生）

說明】①首先介紹略正常的“鱗狀上皮細胞“，后期再一一出貼。②一般腸道異常病變叫：低級別管狀腺瘤和高級別管狀腺瘤；胃異常病變叫：低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變；宮頸和陰道異常病變叫：（LSIL)和高級別宮頸/陰道鱗狀上皮內病變（HSIL)。（大家不要弄混淆）

示 例

患者，女，44歲。既往宮頸HPVE6/E7 mRNA陽性。行宮頸活檢，灰白小組織4個點位置：3點、6點、9點、12點。

【病理診斷】（宮頸3點）黏膜鱗狀上皮增生，未見柱狀黏膜；（宮頸6點；宮頸9點；宮頸12點）黏膜慢性炎，鱗狀上皮增生，9點、12點伴腺體擴張。

【診斷要點】

宮頸復層鱗狀上皮：一般正常有10多層。因細胞層次較多，僅表層的細胞為扁平狀，故又稱為復層扁平上皮，它不僅僅存在于宮頸，還分布于皮膚、口腔、食管等處。

1.鱗狀上皮細胞分為基底細胞、中層細胞和表層細胞：

①基底細胞：位于最深層的基底細胞為矮柱狀或立方形，基底細胞為一層具有增殖分化能力的干細胞，可通過有絲分裂增生新的細胞，不斷補充表層脫落的細胞。

②中層細胞：位于中間的數層細胞為多角形，細胞具有棘狀胞質小突，與臨近細胞的小突通過橋粒彼此接合，構成細胞間橋。

③表層細胞：從中層細胞移向表層，細胞形狀由多邊形逐漸變為扁平狀。

2.宮頸復層鱗狀上皮細胞從底層到表層細胞形態的變化規律：

①細胞體積由小到大。

②細胞核由大到小，最后消失。

③核染色質由細致、疏松、均勻到粗糙、緊密、固縮。

④核胞質比由大到小。

⑤胞質量由少到多，胞質染色由暗紅色到淺紅色。

3..科普一下：各個部位復層鱗狀上皮的特點，在觀察異常疾病時，這一點是要記牢的：

4.功能：復層鱗狀上皮較厚、耐磨擦，有機械性的保護作用。

科普：病理診斷（45-膽囊絨毛管狀腺瘤）

示 例

患者，女，59歲。送檢：膽囊及破碎息肉樣組織。肉眼觀：膽囊一個，黏膜面粗糙呈乳頭樣突起，另見息肉樣物一堆。

【病理診斷】（膽囊及破碎息肉樣組織，腹腔鏡切除標本）送檢息肉樣碎組織為低-高級別絨毛管狀腺瘤，慢性膽囊炎伴膽囊肌腺病及低-高級別上皮內瘤變，局部異型增生的腺體排列紊亂。

【說明】膽囊肌腺病：即膽囊肌層出現膽囊的腺體。（后期會單一出帖講述此病）

【診斷要點】

膽囊腺瘤又叫腺瘤性息肉，是一種常見的非浸潤性腫瘤。

1.臨床特點：

①多發生于成年患者，女性較常見。發病部位：好發部位依次為膽囊體部、底部、頸部。

②目前認為其與膽囊結石或家族性息肉病有關。

③通常偶然發現，無癥狀，當生長在膽囊頸部時可出現右上腹疼痛。

2.大體所見：典型表現呈息肉狀，常單發、境界清楚，通常體積小，多小于2cm，可有蒂與膽囊粘膜相連。

3.鏡下：

①根據其生長類型分為管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤及管狀乳頭狀腺瘤三型。

②依其細胞特點分為幽門腺型（膽囊最常見）、腸型（肝外膽道系統最常見）、胃小凹型和膽道型。（本例雖然有小部分似胃幽門腺型，但大部分還是腸型腺瘤）

B：腸型腺瘤：由被覆腸型上皮細胞的異常管狀腺體組成，常見杯狀細胞和/或潘氏細胞，可伴不同級別的上皮內瘤變

C：胃小凹型腺瘤

D：膽管型腺瘤

4.科普一下“急性炎癥”和“慢性炎癥”：

5.分子：常有β-catenin基因突變。(歷年中級和規培考試重點）

科普：病理診斷（46-真菌球）

【突然又想和大家“嘮叨”幾句】：

①首先：今天給大家介紹的“真菌”看起來很簡單，但是可能很多人還沒遇到或者不認識，所以我們至少要先識別圖片，其次它也存在歷年中級和規培考試重點。

②再者：說一下自我的一些心得體會：我覺得看病理鏡下，就像識別圖片一樣，比如：提出什么是蘋果，什么是香蕉等概念時，大家會立馬在大腦中顯示出此物的影像，病理鏡下圖像也是一樣。我們得先認識正常人體結構在鏡下的影像，熟記于心。然后當出現異常時，就像“大家來找茬”的游戲一樣，找到它的異同點，就算游戲晉級。所以大家不要急于求成，慢慢的多看片子，磨練出這種感覺。

③最后：目前有好多網友私信我，想科普一些疾病。我想對大家說：因為科普一個疾病從整理到排版，最后完美的呈現給大家，會耗時很多時間。所以大家不要著急，我會在我的能力范圍內，后期都會一一出貼，也歡迎大家隨時來指正、學習！

示 例

01

患者，男，63歲。送檢：送檢右側上頜竇真菌團塊組織，肉眼：破碎組織一堆。

【病理診斷】（右側上頜竇）送檢為真菌菌團及炎性壞死組織。

02

患者，男，54歲。送檢：右側鼻腔上頜竇黏膜不整形組織。

【病理診斷】（右側上頜竇）送檢為變性壞死無結構物及真菌團塊。

03

患者，女，36歲。送檢：右側上頜竇不整形組織，肉眼觀：團塊樣不整形組織。

【病理診斷】（右側上頜竇）送檢真菌菌團及炎性壞死組織。

【診斷要點】

真菌球：肉眼為黃綠色、棕褐色或黑色不等的質硬易碎團塊。

1.臨床：大多數為曲霉菌感染，其次為毛酶菌、白色念球菌。（歷年中級及規培考試重點）

【更改】病例46中：原：毛【酶】菌，改為：毛【霉】菌。

2.鏡下特點：（我覺得它像個“蘑菇頭”或“金針菇”樣物）

①大量緊緊纏繞在一起的真菌菌絲及孢子，菌絲細胞壁分隔不明顯。

③黏膜內無真菌侵犯。

3.科普下：“壞死”的相關知識點：因為我記得剛來病理科，初出茅廬的我問過科主任：壞死在鏡下怎么看？雖然目前聽起來很可笑，但是我想可能會有很多人和我一樣，也為此困惑過。

壞死：是以酶溶性變化為特點的活體內局部組織中細胞的死亡。

①以凝固性壞死類型最常見：鏡下特點為細胞微細結構消失，而組織輪廓仍可保存。

②壞死周圍形成充血、出血和炎癥反應帶。

簡單來講：就是鏡下粉染無結構物質，看不到細胞核，殘留下一圈圈“白點”即細胞壞死后無細胞核，殘留下的組織輪廓，其次借助壞死周圍一般都會伴隨出現出血、充血、炎癥反應帶等鏡下特點，最終相結合來判斷此處為“壞死”。

科普：病理診斷（47-卵巢巧克力囊腫）

示 例

01

【病理診斷】（右側卵巢）巧克力囊腫。

患者，女，67歲。送檢：左側卵巢腫物。

【病理診斷】（左側卵巢）巧克力囊腫。

03

患者，女，送檢：左側卵巢破碎組織一堆。

【病理診斷】（左側卵巢）巧克力囊腫。

【診斷要點】

子宮內膜異位癥簡單地說：就是子宮內膜應該位于子宮腔內，如果這段子宮內膜異位到了子宮腔以外的地方，這就叫做子宮內膜異位癥。而出現在卵巢部位的則叫：巧克力囊腫。

1.臨床特點：

①良性，常見于育齡女性：20-40歲的女性（在青春期前和絕經后少見）。

②患者常有腹痛、月經不調等。

2.大體肉眼：呈囊性，囊壁光滑，內容物為巧克力樣液體。

3.鏡下特點：

①纖維化囊壁內含有子宮內膜樣腺體和間質。（有時僅含一種）

②或者見吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。

③常伴有出血、組織細胞/泡沫細胞反應。

【歸納總結】：如下構圖：（子宮內膜異位癥是歷年中級及規培考試重點（2023年曾考過)）

4.免疫組化：

①腺上皮：CK、EMA、 Vimentin均為陽性。

②間質：CD10陽性。

科普：病理診斷（48-腦膜瘤 ：纖維型（WHO I級））

示 例

患者，男，76歲。送檢：左側小腦幕緣灰白略灰紅不整形組織一塊及部分灰白碎組織一堆，切面灰白、質韌。

【病理診斷】（左側小腦幕緣）送檢腫瘤組織較破碎，結合形態學特征及免疫組化檢查結果，支持腦膜瘤，纖維型，WHO I級，部分細胞增生活躍。

【此例疾病免疫組化顯示如下】：說明：Ki67低表達，PR高表達，提示預后好。本例Ki67低表達，PR表達不高且較弱。

【說明】Ki67:可以反應出病人的細胞增殖的效能。

【診斷要點】

腦膜瘤又名蛛網膜內皮瘤，是中樞神經系統內一個常見的原發性腫瘤，多見于中老年人，女性比男性要多。

1.臨床特點：

①腦膜瘤起源于蛛網膜顆粒的內皮細胞和成纖維細胞，常見于矢狀竇旁。

②因腫瘤部位的不同而異，壓迫相鄰結構出現頭痛，癲癇和神經功能障礙。

2.鏡下特點：（腦膜瘤纖維型）

①由梭形細胞構成，呈束狀平行或交錯排列，富于網狀纖維和膠原纖維。

②腦室內還可見編席樣結構，或出現砂粒體結構。

3.免疫組化：SSTR2a（+++）、EMA(+)、Vimentin（+）、S-100（+）：僅在此型陽性。

4.【歸納總結】“梭形細胞構成”：（僅個人觀點）

5.腦膜瘤分3級：（歷年中級及規培考試重點，已反復強調）

①WHO I級（低復發和低進展危險性腦膜瘤）：腦膜內皮型、纖維型、過渡型、砂粒體型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴漿細胞的腦膜瘤、化生型。

②WHO II級（高復發和高進展危險性的腦膜瘤）：

A：透明細胞型腦膜瘤。

B：脊索樣腦膜瘤。

C：非典型（中間性的腫瘤）：核分裂4-19個/10HPF，可見灶狀壞死。必須明確腦實質侵犯，浸潤其他組織是不能作為生物學行為的判定的。

③WHO III級（高復發和高進展危險性的腦膜瘤）：

A：乳頭型腦膜瘤。

B：橫紋肌樣腦膜瘤。

C：間變型（惡性）：核分裂＞＝20個/10HPF，高度異型。存在TERT啟動子突變；存在CDKN2A/B的純合子缺失。

科普：病理診斷（49-聲帶息肉）

示 例

01

患者，男，38歲。送檢：左側聲帶前中1/3息肉小組織。

【病理診斷】（左側聲帶前中1/3處）息肉。

間質可見水腫，血管擴張。

患者，女，63歲。送檢：雙側聲帶灰白組織。

【病理診斷】（雙側聲帶）息肉。

03

患者，女，52歲。送檢：雙側聲帶息肉組織。

【病理診斷】（雙側聲帶）息肉。

04

患者，女，56歲。送檢:雙側聲帶灰白組織。

【病理診斷】（雙側聲帶）息肉伴表面鱗狀上皮不全角化。

【診斷要點】

聲帶息肉：可發生于任何年齡。通常累及室間隙。

1.分型：依其成分的多少可分為4型：水腫型、血管型、黏液型和纖維型。

2.肉眼觀：可無蒂或有蒂，質軟、白色半透明或紅色不等，大小可達數厘米。

3.鏡下特點：

①可見黏膜固有層水腫、出血、血漿滲出、血管擴張、毛細血管增生。

②間質黏液樣變性、玻璃樣變性、纖維化等。

③可有少量炎癥細胞浸潤，偶見鈣化。

④被覆上皮可發生萎縮、角化或增生。

4.【歸納總結】區別“聲帶息肉”和”聲帶小結“ ：如下構圖：（歷年中級及規培考試重點）

5.“息肉”三部曲：①三面被覆上皮。②梭形間質即纖維化間質。③大小不等的厚壁血管。

6.搞清兩個概念：①角化復層扁平上皮：是最表層的扁平上皮細胞無細胞核，胞質內充滿角蛋白。細胞干硬，具有很強的抗機械性摩擦及保護功能。②未角化復層扁平上皮：最表層的扁平上皮細胞胞質中含角蛋白量少，有細胞核。

科普：病理診斷（50-基底細胞癌）

示 例

01

患者，男，77歲。送檢：左下眼瞼：帶皮不整形組織一塊，突出于皮膚表面可見一灰褐腫物，切面呈囊性，囊內可見透明液體。

【病理診斷】（左下眼瞼）基底細胞癌，浸潤皮膚真皮，脈管及神經未見癌浸潤，皮膚兩長軸切緣及基底切緣未見癌。

02

患者，女，46歲。送檢：右眼瞼帶皮不整形組織一塊，表面破潰。

【病理診斷】（右眼瞼）基底細胞癌。

【診斷要點】

基底細胞癌是來源于毛囊間表皮和/或毛囊基底細胞的一種癌。具有多種分化方向，最常見鱗狀分化。（歷年中級及規培考點）

1.臨床特點：

①最常見的皮膚惡性腫瘤，生長緩慢，表現惰性生物學行為。

②本病好發于老年人的曝光部位，特別是顏面部。

③臨床最常見表現：皮膚表面毛細血管擴張的丘疹或結節，可伴破潰或潰瘍，浸潤破壞深層組織，但很少發生轉移。對放療治療敏感，呈低度惡性的經過。

2.經典基底細胞癌的鏡下特點：

①腫瘤位于表皮深層和真皮層，形成大小不一團塊，團塊呈島狀或巢團狀，可與表皮相連。

②瘤體由深染的大小一致的基底樣細胞組成，分葉狀，嗜堿性，無細胞間橋。

③腫瘤與周邊細胞呈柵欄狀排列；巢團中央細胞無序排列。

④瘤體與周圍組織之間可見收縮間隙；腫瘤間質常常疏松，并且富含黏液變性。

⑤部分腫瘤巢團內部可見淀粉樣物沉積。

⑥核分裂象較多見，壞死少見，鈣化少見。

【說明】基底細胞癌還有一些少見的鏡下特點，因為篇幅大，知識點多，大家想了解，請自行查閱相關書籍。

4.基底細胞癌最新分型：（本篇01、02示例都為：基底細胞癌（結節型））

A：惰性基底細胞癌：結節型、表淺型、色素型、伴附屬器分化型和纖維上皮型。

B：侵襲性基底細胞癌：微結節型、浸潤型、硬化型、鱗狀細胞基底細胞癌和伴肉瘤樣分化型。

科普幾個常見的基底細胞癌類型：

①表淺型基底細胞癌：瘤體表淺，與表皮相連，自表皮下部呈芽蕾狀浸入真皮，可有多個瘤體。

圖片來源：常建民《皮膚病理簡明圖譜》，侵權刪。

②結節型基底細胞癌：瘤體在真皮內，瘤體一般較大，可不與表皮相連，周邊細胞柵欄狀排列明顯，與周圍組織之間收縮間隙明顯。

圖片來源：常建民《皮膚病理簡明圖譜》，侵權刪

③硬化型基底細胞癌：腫瘤呈條索狀，形狀各異，周圍有纖維組織增生。

圖片來源：常建民《皮膚病理簡明圖譜》，侵權刪。

④色素型基底細胞癌：腫瘤為結節性或淺表性結締細胞癌，腫瘤細胞內有較多的色素顆粒。

圖片來源：常建民《皮膚病理簡明圖譜》，侵權刪。

5.免疫組化：Ber-EP4（+）、CD10（+）、Keratin（+），AR（+）、、CEA（-）、involucrin（-）、PHLDA1（-）、CD34間質陰性（最后兩個免疫組化（綠色）用于區別毛上皮瘤）

6.【總結知識點】：呈“柵欄狀排列”3種疾病：（重點）

①科普一下：一般情況下病理中描述“嗜堿性”在鏡下表現為“紫色”；“嗜酸性”在鏡下表現為“粉色”。

②據相關統計：超過80%的基底細胞癌過表達P53，30%～40%具有P53基因突變。