2025 SIBCS | 李惠平教授：乳腺癌靶向與免疫治療前景及臨床實踐智慧

在第二十屆上海國際乳腺癌論壇（SIBCS）上，來自全國各地的乳腺癌診療領域專家學者齊聚申城，共謀乳腺癌診療發展的未來。本次論壇以“甘廿不忘，生生不息”為主題，旨在傳承老一輩專家的開拓精神，見證乳腺癌診療技術從循證醫學到精準醫學的飛速發展。

在這一學術盛會中，【腫瘤醫學論壇】有幸采訪了北京大學腫瘤醫院的李惠平教授。李教授在乳腺癌靶向治療、免疫治療以及臨床規范化與個體化治療平衡方面有著深刻的見解。以下是李教授在本次采訪中的精彩分享。

?特邀專家?

李惠平 教授

北京大學腫瘤醫院

北京大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科主任

主任醫師，教授，博士生導師，醫學博士

美國德克薩斯大學M.D.Anderson 學習2年

中國女醫師協會乳腺專業委員會主任委員

中華醫學會乳腺學組副組長

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委

中國女醫師協會臨床腫瘤學專委會副主任委員

中國進展期乳腺癌共識指南共同組長和執筆人

Associate Editor of “Breast Cancer Research and Treatment”

《腫瘤醫學論壇》：作為乳腺腫瘤內科專家，您如何看待靶向治療和免疫治療在乳腺癌治療中的應用前景？目前在臨床應用中面臨哪些挑戰？

李惠平教授：

乳腺癌的治療經歷了從化療、內分泌治療到靶向治療的演變。最初的靶向治療主要針對 HER2 靶點，抗 HER2 治療徹底改變了 HER2 陽性患者的預后，使其從惡性程度高轉變為可有效控制的疾病。抗 HER2 治療藥物經歷了幾個發展階段，從單克隆抗體到小分子酪氨酸激酶抑制劑，再到 ADC 藥物。ADC藥物通過連接子（linker）連接單克隆抗體，并在單克隆抗體的靶向指引下，將細胞毒性藥物靶向遞送至腫瘤細胞，實現精準殺傷，起到局部抗腫瘤作用。這是傳統意義上的靶向治療。

后來，隨著藥物的發展，靶向治療的概念大大拓展。如CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療用于HR陽性患者，可稱為內分泌靶向治療，針對PIK3CA突變的藥物如伊那利塞，針對BRCA1/2突變的PARP抑制劑如氟唑帕利聯合或不聯合阿帕替尼，以及針對ESR1突變的SERM類藥物，針對AKT通路、PTEN缺失的藥物等都屬于靶向治療。靶向治療的定義更加寬泛，腫瘤治療也更具針對性，這都體現了我們對乳腺癌分子分型認識的深化和藥物研發的進步，這是真正意義上的精準靶向治療。

免疫治療的理論基礎在于通過增強機體免疫系統識別和殺傷腫瘤細胞的能力來對抗腫瘤。免疫治療可以通過多種機制發揮作用，如與其他治療（如化療、ADC藥物）聯用，通過殺傷腫瘤細胞釋放抗原，讓 T 細胞、淋巴細胞等免疫細胞更好地識別腫瘤細胞；或使用PD-1/PD-L1抗體，解除腫瘤細胞對免疫細胞的抑制，恢復其殺傷功能。免疫治療在乳腺癌領域取得了一些進展，例如Keynote-522研究在新輔助治療中顯示出益處。然而，免疫治療在臨床應用中也面臨一些挑戰。一方面，免疫治療可能引發多種毒性反應，如肌炎、肺部疾病、皮疹、甲狀腺功能異常等，這要求醫生在使用免疫治療時必須非常慎重，及時觀察并處理副反應。另一方面，免疫治療在乳腺癌領域的應用主要集中在三陰性乳腺癌，與化療或 ADC 藥物聯合使用可取得一定療效，但仍需關注其副反應并及時治療。

《腫瘤醫學論壇》：您認為在乳腺癌治療領域，如何更好地平衡指南的規范化和臨床治療的個體化呢？在實際工作中，如何根據患者的具體情況，靈活應用指南呢？

李惠平教授：

指南在規范診療行為和提供基礎治療框架方面具有毋庸置疑的重要作用，這是我們規范化治療的基礎。我們不可能為每個患者制定完全獨立的方案。所謂個體化治療，并非一人一方案，而是在規范化基礎上，對具有相似特征的一類患者進行優化調整。指南通常能覆蓋大多數患者的疾病狀態，但無法涵蓋所有個體細節。例如，有的患者病情非常標準（“按教科書得病”），可直接遵循指南治療；而有的患者病情則相對復雜。對于后者，我們需要參照指南，同時積極搜尋其他循證醫學證據來制定個性化方案。

規范化是首要的，全國范圍內應普及規范化治療。但這并不意味著限制創新。個體化治療的關鍵在于識別并解決指南中“未被滿足的需求”。例如，對于HR陽性、PIK3CA突變的晚期患者，如果其在輔助內分泌治療結束后超過12個月復發（不符合INAVO120研究的入組標準），如何選擇治療方案？是選擇PI3K抑制劑聯合內分泌治療再加CDK4/6抑制劑，還是CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療，或者PI3K抑制劑聯合內分泌治療？再如，HR陽性且BRCA突變的患者，根據指南，我們可能會選擇在CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療失敗后再考慮PARP抑制劑。但基于國內臨床研究，氟唑帕利聯合或不聯合阿帕替尼，顯示出67%的ORR和11個月的PFS，那這種情況下應該如何選擇呢？這同樣屬于指南中未被滿足的人群。

在這些指南未覆蓋或證據不足的情況下，個體化治療并非隨意而為。必須基于疾病的分子亞型（如HR陽性患者內分泌治療仍是基石）和現有證據進行理性選擇。例如，HR陽性患者，可在內分泌治療基礎上，根據突變情況（如PIK3CA突變、BRCA突變）或耐藥機制，合理聯合CDK4/6抑制劑、PARP抑制劑、PI3K抑制劑或抗血管生成藥物等。因此，指南是規范診療行為的準則，但不能限制醫生針對特殊、復雜或“未被滿足需求”的患者進行創新性思考和循證決策。需要辯證地看待規范化與個體化之間的關系。

指導專家：李惠平教授 編輯：momo

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