這些心電圖都是心梗“警報”！六大高危征象納入緊急處理范疇

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心肌梗死心電圖診斷新共識最新發布：從“標準”走向“精準”。

撰文：Key

心電圖（ECG）作為急性心肌梗死（AMI）最快速、最經濟、最普及的篩查工具，長期以來在臨床一線發揮著不可替代的作用。然而，由于心肌梗死（MI）心電圖表現高度異質，加之既往缺乏統一、細化的診斷與報告規范，導致部分高危患者被漏診或誤判，延誤再灌注治療時機，影響預后。

2025年底，《心肌梗死心電圖診斷標準和報告規范中國專家共識》（以下簡稱共識）正式發布[1]，標志著我國在MI心電圖識別與標準化方面邁出了關鍵一步。本文將結合該共識核心內容，深入探討其臨床價值、實踐意義及對現有診療思維的革新。

共識截圖[1]

STEMI診斷：從“一刀切”到“分層化”

傳統ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷多以“任意導聯ST段抬高≥1mm”為通用標準，但這一粗放式判斷忽略了性別、年齡及導聯解剖位置對ST段基線的影響。共識首次系統提出基于導聯、性別和年齡的差異化ST段（J點）抬高閾值：V2~V3導聯中，<40歲男性ST段抬高需≥2.5mm，≥40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性則統一為≥1.5mm；其余導聯則維持ST段（J點）≥1.0mm（1小格，即振幅0.1mV）的標準。這種精細化調整不僅更符合生理實際，也顯著提升了STEMI診斷的敏感性與特異性。

表1 ST段抬高的診斷標準

此外，共識強調對特殊部位MI的識別策略。例如，當V1~V3導聯出現ST段壓低伴直立T波時，應高度懷疑后壁MI，并加做V7~V9導聯，若其中任一導聯ST段抬高≥1.0mm，即可確診。同樣，對于aVR或V1導聯ST段抬高的患者，需警惕右心室受累，建議追加右胸導聯（V3R、V4R），并依據年齡設定不同閾值（<30歲男性>1.0mm，其余人群≥0.5mm）。這種“靶向擴展導聯”理念，有助于早期識別非典型部位梗死，避免因常規12導聯局限而漏診。

表2 STEMI心電圖報告規范

STEMI同等高危：拓展“閉塞即干預”的邊界

本共識系統梳理并規范了6大“STEMI同等高危”的心電圖表現。這類心電圖雖不滿足經典STEMI標準，卻高度提示冠狀動脈急性完全閉塞，需同等緊急處理。

▌“6+2”現象

表現為≥6個導聯ST段壓低≥1.0mm，伴aVR和/或V1導聯ST段抬高，且aVR抬高更顯著是左主干或多支病變的典型征象，常預示極高死亡風險。

圖1 6+2現象心電圖

▌de Winter征

表現為胸前導聯J點下移≥1.0mm，隨后的ST段呈上斜型壓低，并且后續出現對稱高尖的T波。常見的伴隨現象包括：aVR導聯ST段抬高1~2mm，QRS時限不增寬或僅有輕度增寬。此外，胸前導聯R波遞增不良也是常見特征，常被誤認為“非特異性改變”，實則提示左前降支（LAD）近端閉塞。

圖2 心電圖de Winter征

▌Wellens征

提示LAD近端嚴重狹窄或即將閉塞的重要心電圖預警征象，通常出現在胸痛緩解期，易被臨床忽視。根據心電圖表現，Wellens征可分為A型和B型：A型表現為V2～V3導聯雙相T波，B型則表現為V2～V3導聯深倒置T波。兩種類型均具有以下共同特征：胸前導聯無病理性Q波、無顯著ST段抬高，且R波遞增正常。

鑒于其高度提示LAD近端臨界病變，本共識已明確將Wellens征納入STEMI同等高危心電圖范疇，并要求在心電圖報告中予以規范描述與標注，以推動臨床實踐從單一依賴ST段抬高向綜合評估缺血相關心電圖模式轉變，從而提升對高危急性冠脈綜合征患者的早期識別與干預能力。

圖3 Wellens征A型心電圖

圖4 Wellens征B型心電圖

▌超急性T波

目前，超急性T波在國內外尚無統一的診斷標準，但其典型心電圖特征包括基底增寬、對稱性高尖的T波，且T波振幅通常超過1.0mV。另一種常見表現是在以R波為主導的導聯中，T波振幅大于同導聯QRS波群的振幅。值得注意的是，T波振幅與QRS波群振幅的比值在某些情況下較單獨的T波振幅更具臨床判別價值。超急性T波常為急性心梗或透壁性心肌缺血最早期的心電圖改變之一，具有重要的預警意義，需結合臨床癥狀及其他檢查結果綜合判斷。

圖5 心電圖超急性T波

▌左束支阻滯或右心室心尖部起搏合并急性MI

在存在左束支傳導阻滯（LBBB）或接受右心室心尖部起搏的患者中，常規ST段標準難以直接應用于急性MI的診斷。本共識指出，若出現以下任一表現，應高度懷疑合并急性MI：（1）ST段抬高方向與QRS主波方向一致，且抬高幅度≥1.0mm；（2）ST段壓低方向與QRS主波方向一致，且壓低幅度≥1.0mm；（3）ST段抬高方向與QRS主波方向相反，且ST段抬高幅度與S波振幅的比值＞25%；或在QRS主波振幅≤0.6mV的導聯中，出現反向ST段抬高或壓低≥1.0mm。

圖6 右心室心尖部起搏合并AMI的心電圖表現

圖7 左束支阻滯合并AMI的心電圖表現

▌Aslanger征

Aslanger征是一種提示急性下壁心梗合并多支血管嚴重病變的心電圖模式，其典型表現為：孤立性Ⅲ導聯ST段抬高，而Ⅱ導聯和aVF導聯無ST段抬高；V4～V6導聯出現ST段壓低，并伴T波終末正向；V2導聯通常無ST段壓低，而V1導聯ST段抬高幅度大于V2導聯；部分病例可同時伴有aVR導聯ST段抬高。該征象反映了下壁急性缺血與其他冠狀動脈嚴重狹窄并存的復雜病理狀態，具有較高的臨床風險，需及時識別并干預。

圖8 Aslanger征心電圖

表3 STEMI同等高危心電圖診斷標準和報告規范

NSTEMI與陳舊性MI：強調動態與整合

相較于STEMI，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心電圖表現更為隱匿。共識指出，超過1/3的NSTEMI患者初診心電圖可完全正常，因此不能僅憑心電圖排除診斷。其診斷標準聚焦于ST段壓低（V2~V3≥0.5mm，其他導聯≥1.0mm，需≥2個相鄰導聯）及T波異常（低平、倒置、雙相）。特別強調T波低平的量化定義（振幅 <同導聯r波10%或介于±0.1mv之間），提升判讀客觀性。< pan>

表4 NSTEMI心電圖報告規范

對于陳舊或沉默/未發現的MI，本共識摒棄了單純依賴Q波的傳統觀念，轉而采用多維標準：包括Q波時限與深度（如V2~V3 Q波>0.02s，或連續導聯Q波≥0.03s且≥1.0mm）、V1~V2 R波增寬伴R/S>1且T波正向等。尤其指出，當Q波與同導聯ST-T改變共存時，陳舊MI可能性顯著增加。這種多參數組合策略，提高了對無癥狀或非典型MI的識別能力。

表5 陳舊或沉默/未發現的MI心電圖報告規范

報告規范：推動心電圖從“記錄”走向“決策支持”

本共識不僅提供診斷標準，更配套制定結構化報告模板（表2~5），要求心電圖報告必須明確描述異常導聯、具體數值及可能對應的臨床意義。例如，不再僅寫“ST段抬高”，而應注明“V2~V4導聯ST段抬高2.0~3.0mm，符合前壁STEMI心電圖標準”。對于de Winter征、Wellens征等，亦需在報告中直接命名，便于急診、心內科醫生快速識別高危狀態。

這種規范化報告機制，實質上將心電圖從“輔助檢查”升級為“臨床決策觸發器”，尤其在基層或非心內科場景中，可顯著減少誤判與延誤。

此外，需特別注意的是，心電圖解讀必須置于整體臨床背景中。ST-T改變需排除心包炎、心肌炎、電解質紊亂（如高鉀血癥致T波高尖）、藥物影響（如洋地黃效應）等干擾因素。高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）仍是確診MI的金標準，而超聲心動圖、心臟MRI、冠脈CTA等影像學手段則在定位梗死區域、評估心功能及存活心肌方面不可或缺。同時提出用“A.C.S.方法”對疑似ACS患者進行初步評估，包括異常心電圖abnormal ECG（A）、臨床情況和病史Clinical context（C）、評估病情是否穩定Stable patient（S）。

小結

綜上所述，本共識的發布推動了心電圖應用從經驗判斷走向循證分層，從孤立解讀邁向系統整合，從形態描述升級為臨床預警。然而，無論標準如何演進，臨床醫生對心電圖背后病理生理機制的深刻理解，始終是精準診療的基石。唯有將規范內化為臨床思維，才能真正發揮心電圖作為AMI“第一道防線”的價值，實現早識別、早干預，改善患者預后。

參考文獻：

[1] 中國女醫師協會心臟與血管專業委員會, 中國醫藥教育協會心電學專業委員會. 心肌梗死心電圖診斷標準和報告規范中國專家共識. 中國循環雜志, 2025, 40(12): 1189-1198.

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責任編輯：銀子

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