「成功案例」何帆律師代理阻塞性睡眠呼吸暫停（俗稱打呼嚕）拒賠

近日，何帆律師成功代理了一起阻塞性睡眠呼吸暫停（俗稱打呼嚕）拒賠案，保險公司拒賠重疾險案件，患者鄭某從21年開始投保，23年檢測出該病，后向保險公司申請理賠，保險公司認為不滿足所有條件拒賠。鄭某找到了何帆律師代理，經過激烈的庭審辯論，何帆律師從法律方面及醫學方面都提出非常專業的保險理賠代理意見，最終獲得了法院的支持。

案情簡介：

2021年9月3日，投保人師XX為其丈夫鄭XX購買了XXXX保險有限公司的“XX健康一生保險產品計劃”，包括了“XX健康一生兩全保險”與“XX附加健康一生重大疾病保險”，繳納年限20年。

2023年5月28 日，鄭XX在云南省玉溪市XX人民醫院入院檢查治療，并于2023年6月2日確診重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。2023年 6月 3日 12時 00分鄭XX出院記錄：睡眠呼吸檢測示：1、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；2、夜間重度低氧血癥。2023 年6月 29日玉溪市XX人民醫院壓力滴定報告，結果載明：鄭XX治療前睡眠監測報告AHI :34.1次/h，平均血氧飽和度:88%,最低血氧飽和度 :74%。

保險公司拒賠理由：

一、被答辯人病情不符合保險合同責任約定，答辯人不承擔本次保險責任并無不當。

2021年9月3日，鄭XX向答辯人投保XX健康一生保險產品計劃，保單號4302XX包含《XX健康一生兩全保險》和《XX附加健康一生重大疾病保險》。保險合同于2021年9月4日生效，每年保險費為3420元，原告共計交納保費10260元。 《XX附加健康一生重大疾病保險》條款1.5約定：“我們所保障的疾病列表我們提供保障的輕度疾病共有60種，重大疾病共有120種，名稱如下，具體定義分別載明于本附加合同’附件一輕度疾病定義’、’附件二重大疾病定義’。”輕度疾病列表中29為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。 《XX附加健康一生重大疾病保險》附件一規定：“29阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征指由相關專科醫生，經多導睡眠監測儀監測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA),且須滿足下列全部條件：(1)必須正在接受持續正壓通氣(CPAP)呼吸器之夜間治療；(2)必須提供睡眠測試的文件證明，顯示呼吸暫停低通氣指數(AHI)>30及夜間血氧飽和度平均值持續小于85%。" 2023年5月鄭XX向答辯人申請理賠，其提交的玉溪市XX人民醫院呼吸機壓力滴定報告顯示：夜間血氧飽和度平均值88%。

保險合同約定夜間血氧飽和度平均值須持續小于85%，鄭XX的監測數據不符合保險合同中關于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征描述，故答辯人做出不同意承擔保險責任的理賠結論。 血氧飽和度平均值低于85%通常提示患者存在極重度低氧血癥，可能伴隨更嚴重的并發癥，如肺動脈高壓、心律失常、認知功能障礙等。這種情況下，患者需要更積極的治療，如持續正壓通氣(CPAP)或手術干預。所以血氧飽和度平均值低于85%是判斷是否符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征并需進行正壓通氣(CPAP)治療的重要依據。被答辯人的睡眠監測報告顯示的血氧飽和度平均值為88%，不符合保險合同對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的約定。

二、保險合同中關于“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的釋義條款為保險責任條款，不屬于免責條款，且答辯人也履行了提示說明的義務。

依據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”之規定，免責條款就是保險公司不承擔責任的條款。但是從保險合同的內容看，關于疾病描述的條款是在約定保險公司應承擔的保險責任。保險合同中關于疾病的描述是關于保險責任內容的明確，是為了進一步定義保障范圍，其本身屬于保險責任條款，不屬于免責條款。

針對“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的釋義而言，答辯人也沒有免除或減輕保險人責任范圍的表述。故保險合同中關于“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的定義不屬于免責條款。 答辯人已經就保險責任條款進行了提示說明，且被答辯人也多次簽字確認其知悉保險責任。 案涉保險合同答辯人在《XXXX銀行代理保險投保書》、《人身保險投保提示書》、《保單回訪電子檔案》中多次向投保人確認是否已知悉了解保險責任，投保人均簽字確認“明確了解保險條款中的保險責任、責任免除及特別注意事項”。 《XXXX銀行代理保險投保書》中：“I投保人、被保險人聲明及授權1.本人已認真閱讀并理解產品說明書，對投保須知、所投險種條款尤其是保險責任條款和責任免除條款、合同解除處理條款、特別約定均已了解并同意遵守。” 投保人師XX、被保險人鄭XX對此簽字確認。《人身保險投保提示書》中：“三、請您詳細了解投保險種的條款內容，重點關注保險責任、責任免除及特別注意事項”，投保人師XX簽字確認。《保單回訪電子檔案》中：“請您知悉您購買的是保險產品組合，非單一保險產品。這份保單的保險責任、免除責任，也就是這份保單的保障內容和不在保障范圍內的特殊情況，您是否清楚?”投保人勾選了“是”，并簽字確認。

案件結果:

一、由被告XXXX保險有限責任公司云南分公司在本判決生效之日起十五日內給付原告鄭XX首次輕癥疾病保險金30000元；

二、原告師XX（投保人）與被告XXXX保險有限責任公司云南分公司于2021年9月3日簽訂的《“XX健康一生兩全保險”保險合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保險”保險合同》合法有效；

三、被告XXXX保險有限責任公司云南分公司應于本判決生效之日即行按照《“XX健康一生兩全保險”保險合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保險”保險合同》的約定，自2023年6月4日起給予原告師XX（投保人）豁免上述保險合同剩余各期保險費；

四、由被告XXXX保險有限責任公司云南分公司于本判決生效之日起十五日內退還原告師XX（投保人）保險費3420元。

結語：

在此次阻塞性睡眠呼吸暫停拒賠案中，保險公司憑借被保險人鄭XX夜間血氧飽和度平均值未達持續小于85%等合同條款，認定其病情不符約定而拒賠，同時強調自身已對“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”釋義條款盡到提示說明義務，該條款屬保險責任條款而非免責條款。

何帆律師憑借對保險合同條款的深度鉆研，以及對醫學診斷報告的精準解讀，認為被保險人鄭XX所患疾病符合醫學上的重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。 最終，法院充分認可了何帆律師的觀點，不僅使被保險人鄭XX順利獲得30000元的首次輕癥疾病保險金，也明確了保險合同的法律效力，讓投保人師XX得以豁免后續保費，并獲部分保費退還，維護了投保人的合法權益。