國醫大師治療失眠的臨床經驗及案例

韓明向，第四屆國醫大師，安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、教授，從事中醫內科臨床、教學、科研工作多年，其臨證辨治不寐，常審其證、按其脈、察其色，獨具匠心，療效頗著。現將韓明向教授的經驗，介紹如下，以饗同仁。

　　不寐亦稱失眠，首見于《難經》：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤。”《黃帝內經》稱其為“不得臥”“目不瞑”，乃邪客臟腑，衛氣不能入陰所致。而今時之人，患不寐者多矣，輕者難以入睡，重者易醒甚或徹夜不眠，使患病之人，身心俱疲。

臨證經驗

　　《靈樞》云：“陽氣盛，陰氣盡。”《醫學纂要》云：“不寐之病，其證不一，有邪正之分。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”韓明向認為氣旺、陰充、血暢乃維系人體寐寤正常的基礎，大凡思慮勞倦耗傷心脾、七情內傷耗損血氣、驚恐畏懼虧枯肝腎、大病產后乏竭陰血，或飲食失常、年邁體虛等，均可影響營衛陰陽之運行，陰虛不能納陽、陽盛不能入陰，致心主神明功能失常，神不安而難寐。其病位在心，然與他臟關系甚密。肝體陰用陽，肝陰不足，失于濡養，陰虛火旺發不寐；痰濕困脾，升清無力，痰熱內擾發不寐；肝血不足，陰血暗耗，虛勞虛煩發不寐；氣郁化火，耗傷心神，火熱擾神發不寐等。病機各異，然主癥相仿。韓明向審因論治，以滋陰疏肝、化痰養心、養血安神、解郁清熱等法辨療不寐之癥，斯為當矣。

典型醫案

● 醫案一 陰虛火旺證

　　華某，女，時年50歲，2017年2月3日初診。患者失眠多年，每晚睡眠不足5小時，心煩易怒，心悸神疲氣短，口燥眼干，脅痛便干，舌紅少苔，脈弦細。

診斷：（陰虛火旺型）不寐（西醫稱為失眠）。

治則：擬養陰降火益氣。熟地黃12g，北沙參15g，枸杞12g，麥冬12g，當歸10g，川楝子6g，大黃6g，黨參20g，五味子15g，夜交藤20g。7服，水煎服，日1服，早晚溫服。

2月10日二診：藥后每晚睡眠增加1小時左右，脅痛消失，心煩神疲好轉，大便日1行，舌紅苔薄，脈弦。守方去大黃，當歸改為15g，加丹參20g，7服，水煎服，日1服，早晚溫服。

2月18日三診：自述睡眠大好，每晚可達7小時，守上方，繼服14服，水煎服，日1服，早晚溫服。

按：韓明向指出，女子以肝為先天，年過七七，肝失濡養，陰虧血燥，虛火上炎見心煩易怒、口燥眼干、脅痛便干，舌脈為肝陰不足之象。認為失眠的病位主要在肝，涉及心、脾、胃、腎等。其根源于肝陰不足，陽不得入于陰，陰陽平衡失調，故成不寐，以此為理，擬一貫煎加減滋養肝陰，又因“壯火食氣”，陰傷兼氣虛者配生脈散益氣養陰。方中熟地黃入心補血、入腎補腎，合麥冬歸其所補之處；沙參、麥冬養肺胃之陰，清金制木；當歸、枸杞滋陰柔肝養血；川楝子泄肝熱，甘涼之性養肝體，療陰虛之脅痛；大黃通腑氣、療秘結；夜交藤養心安神，配麥冬清火。諸藥合用，滋陰降火，益氣安神。二診來時，因其大便好轉，恐其瀉熱力強而伐傷胃氣去大黃。久病入絡，久患不寐者兼顧血脈，故增當歸之量，補血活血。“一味丹參飲，功同四物湯”，加丹參活血養血，以通血脈。

　　▲麥冬

● 醫案二 痰熱擾神證

　　顧某，男，時年43歲，2017年4月30日初診。患者形豐，飲酒多，近期夢多易醒，醒后難寐，晨起口黏，痰多，自覺咽中如有物阻，時感胸悶，心悸膽怯，舌紅苔膩，脈弦滑。

診斷：（痰熱擾神證型）不寐（西醫稱為失眠）。

方藥擬溫膽湯合半夏厚樸湯加減：竹瀝半夏15g，陳皮10g，茯苓20g，生甘草5g，姜竹茹10g，炒枳殼10g，厚樸10g，生姜10g，蘇葉6g，葛根15g，焦神曲15g。7服，水煎服，日1服，早晚溫服。

5月8日二診：服藥后咽中梗阻感消失，痰已少，眠差改善，睡中醒來可繼續入睡，胸悶，心悸，偶感腹中作脹。舌紅苔薄膩，脈滑。守上方，加佛手片6g，薏仁30g，繼服14服，水煎服，日1服，早晚溫服。方藥盡，夜寐安，諸癥平。

按：韓明向認為，胃不和則臥不安。溫膽湯為治痰熱擾神失眠之良方。膽為清靜之府，喜疏泄升發而惡抑郁。膽不和則易氣郁生熱，煉液成痰，痰隨氣升，痰熱內伏，陽不入陰，則虛煩不得眠；痰熱上擾，心神不寧，則驚悸不安，睡眠中易醒。韓明向認為，嗜酒生痰，痰濕困脾，胃中痰熱搏結，清靜不能，心悸膽怯不得眠。痰阻咽中氣行不暢如物梗阻。以溫膽湯祛痰開竅、和胃利膽、定驚安神。佐半夏厚樸湯，入肺宣氣，滌痰散結，療咽中梗阻。韓明向臨證常以焦神曲、葛根配伍應用，解酒護肝，醒酒健胃。二診來時，加佛手以行氣開郁豁痰、舒肝悅脾，薏仁化濕和胃，總以和胃安神為旨。諸方合用，令氣暢痰消，膽和神安而獲良效。韓明向以溫膽湯加減療痰熱內擾所致“胃不和”之不寐，清熱除煩無苦寒敗胃之弊，溫清并用，痰熱去，心膽安，因獲效驗。

來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2023年3月22日第五版，馬士才 安徽中醫藥大學，韓輝 安徽中醫藥大學第一附屬醫院】