最高法明確：這種情況可先用醫(yī)保

長(zhǎng)期以來，對(duì)于因外傷而入院治療者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)先行確認(rèn)患者傷情是否為意外傷害，再對(duì)“無第三方責(zé)任的外傷費(fèi)用”予以醫(yī)保結(jié)算。那么，在肇事者交通事故逃逸等情景中，參保人能否動(dòng)用醫(yī)保基金，由醫(yī)保或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊資后追賠？對(duì)此，最高法給出了肯定答復(fù)。

1月6日，最高法官方微信公號(hào)發(fā)布《最高人民法院關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)條件法律適用問題的批復(fù)》（以下簡(jiǎn)稱“批復(fù)”），其中明確，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱“社保法”）第三十條和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條、第三條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人（即參保人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。該批復(fù)將自2026年2月1日起施行。

社保法第三十條規(guī)定，有四種醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，具體為：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和在境外就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用。

該法條同時(shí)稱，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

“也就是說，社保法已賦予參保人在法定的、在特定情形下行使的救濟(jì)性權(quán)利。”武漢大學(xué)法學(xué)院副教授、大健康法治研究中心副主任周圍對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，本應(yīng)由第三人支付的費(fèi)用，雖不屬于醫(yī)保基金的“報(bào)銷”范圍，但法律賦予醫(yī)保基金在特定條件下先行“墊付”的職能，而后有關(guān)部門可再通過法定渠道向真正的責(zé)任方追償。這一制度設(shè)計(jì)優(yōu)先保障了參保人的生命健康權(quán)益。

但在實(shí)際就醫(yī)中，醫(yī)保“墊付”的路徑可能并不暢通。

記者了解到，外傷患者在去往醫(yī)院就診時(shí)，往往需要先行簽署《外傷無第三方責(zé)任承諾書》，作出“本次意外受傷與第三方責(zé)任或工傷責(zé)任無關(guān)，如與第三方責(zé)任或工傷責(zé)任有關(guān)，則將已享受的醫(yī)保待遇全額退回醫(yī)保，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任”的承諾，才會(huì)被視為“醫(yī)保病人”收治入院。

另有民商法律師提到，有些地方嚴(yán)格執(zhí)行法條規(guī)定的在“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)”申請(qǐng)，認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付作為一種社會(huì)保障和救濟(jì)功能的制度設(shè)置，只是一種救急性墊付措施，因此不支持申請(qǐng)人自行結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，再向醫(yī)保基金申請(qǐng)“報(bào)銷”的行為。

為暢通符合條件的參保人“醫(yī)保墊付”路徑，前述批復(fù)稱，參保人依法享有的申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付權(quán)利，不受在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)是否已自行支付醫(yī)療費(fèi)用的影響；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅以在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)參保人已經(jīng)自行支付醫(yī)療費(fèi)用為由，不予先行支付，參保人起訴請(qǐng)求責(zé)令社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

“這意味著參保人申請(qǐng)醫(yī)保基金先行支付的權(quán)利，是基于第三人侵權(quán)的特定事實(shí)，而非是基于參保人自身是否已經(jīng)掏錢支付醫(yī)療費(fèi)用，有關(guān)部門不能因?yàn)閰⒈Ｈ恕哆^錢’就拒絕履行先行支付的法定職責(zé)。比如，當(dāng)某地社保部門拒絕‘先行支付’，參保人可以向法院起訴，法院會(huì)支持參保人的請(qǐng)求，判決社保部門依法支付。”周圍解釋說。但他同時(shí)認(rèn)為，要想該舉措真正為參保人減負(fù)，仍需將整個(gè)墊付審批流程前置并切實(shí)打消醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的顧慮。

另外值得注意的是，根據(jù)批復(fù)“參保人向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)先行支付時(shí)，應(yīng)告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法審核后應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用”，也就是說，在參保人于異地出差或者旅游期間，發(fā)生第三方侵權(quán)事件且侵權(quán)第三方逃逸、拒絕或無力賠償時(shí)，參保人申請(qǐng)醫(yī)保墊付的路徑可能仍面臨一定阻力。

而在醫(yī)保墊付后，第三方侵權(quán)人也不能因此免除自己的賠償責(zé)任。“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)依法先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，可依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第十一條、第十二條的規(guī)定進(jìn)行追償。”批復(fù)稱。

周圍表示，對(duì)于由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，參保人需要通過兩個(gè)獨(dú)立的法律程序去維權(quán)：一是向醫(yī)保或社保中心申請(qǐng)“先行支付”的行政程序，若申請(qǐng)被拒可再提起行政訴訟；二是針對(duì)侵權(quán)方另外提起民事訴訟索賠。此前由社保或醫(yī)保墊付的醫(yī)療費(fèi)用并不成為賠償義務(wù)人以及保險(xiǎn)公司的免責(zé)事由。