挑戰傳統觀點：長效+短效局麻藥混合使用，是優勢互補還是適得其反？

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在臨床麻醉工作中，『臂叢神經阻滯』是上肢手術常用的麻醉技術。為了兼顧快速起效和長時間鎮痛，許多麻醉醫生習慣將短效與長效局麻藥混合使用。

局麻藥因其脂溶性、pKa值和蛋白結合率的不同，在起效時間、作用強度和持續時間上存在顯著差異。理論上，將起效快的短效局麻藥（如利多卡因、甲哌卡因）與作用持久的長效局麻藥（如布比卡因、羅哌卡因）混合，可以優勢互補，實現既快速起效又長時間鎮痛的理想效果。這一做法看似合理，但實際效果到底如何呢？

近期發表在『JCA』的一項系統評價和Meta分析給出了令人意外的答案。該研究由美國梅奧診所團隊完成，對11項隨機臨床試驗進行了全面評估， 然而 結果顛覆了我們的傳統認知。

一、研 究 設 計

研究人員檢索了PubMed、Embase和Cochrane數據庫從建庫至2023年10月26日的所有相關文獻，最終納入了11項符合標準的隨機對照試驗，共涉及569例患者。

這些研究涵蓋了不同的臂叢阻滯入路（肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路）以及不同的引導技術（超聲、神經刺激儀和盲法）。混合用藥組采用了利多卡因+布比卡因、氯普魯卡因+布比卡因、丙胺卡因+羅哌卡因以及甲哌卡因+布比卡因等不同組合。單獨用藥組僅單一使用一種長效局麻藥。

圖1:研究選擇流程圖

二、結果分析

混合用藥并未帶來預期優勢

01

主要結局：起效時間無顯著改善

分析結果（圖2）顯示，與單用長效局麻藥相比，混合用藥并未顯著縮短感覺阻滯起效時間（平均差：0.44min）和運動阻滯起效時間（平均差:0.01min）。

這一發現出乎意料，因為理論上短效局麻藥的快速起效特性應該能夠加速阻滯的起效過程。但匯總數據表明，這種理論優勢并未轉化為臨床實際效益。

圖2:神經阻滯感覺起效時間的森林圖

02

次要結局：阻滯持續時間明顯縮短

更令人關注的是，混合用藥組的感覺阻滯持續時間（平均差：-2.39h）和運動阻滯持續時間（平均差：-2.53h）均顯著短于單用長效局麻藥組。鎮痛持續時間也呈現縮短趨勢（平均差：-1.51h）（圖2&3）。

在轉為全身麻醉的需要方面，兩組間無顯著差異，但由于只有兩項研究報告了這一結局，證據質量有限。

圖3:偏倚風險總結

三、機制討論

為什么混合用藥效果反而不佳

01

藥物相互作用影響藥效

不同局麻藥混合可能發生復雜的物理化學反應，影響各自的藥代動力學特性。局麻藥的pH值差異也可能影響神經膜對藥物的攝取。

02

濃度稀釋效應

混合用藥可能導致各種藥物的實際濃度低于有效閾值，特別是當總容量固定時，每種藥物的劑量相對減少。

03

神經結構特性

臂叢神經的解剖結構復雜，不同神經纖維對局麻藥的敏感性不同，混合用藥可能無法優化地對所有神經纖維發揮作用。

四、臨床啟示

重新審視混合用藥的實踐價值

這項Meta分析的結果對臨床實踐具有重要指導意義：

01

避免不必要的混合用藥

鑒于混合用藥未能提供起效時間上的優勢，反而縮短了阻滯持續時間，麻醉醫生應當重新評估這一常規做法。單用適當的長效局麻藥可能是更合理的選擇。

02

關注患者安全

混合用藥增加了藥物錯誤和局部麻醉藥系統性毒性（LAST）的風險。簡化用藥方案有助于減少潛在的安全隱患。

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個體化麻醉方案

應根據手術時長、術后鎮痛需求和患者具體情況，選擇最合適的局麻藥種類和濃度，而非簡單依賴混合用藥。

五、結 論

這項系統評價和Meta分析表明，臂叢神經阻滯中混合使用短效和長效局麻藥，并不能顯著加快感覺或運動阻滯的起效時間，反而會縮短阻滯的持續時間。

對于尋求最佳麻醉效果的臨床醫生而言，這項研究 對我們 提供了一個重要提醒：有時最簡單的方案可能就是最有效的方案。