本文轉(zhuǎn)自:人民網(wǎng)-安徽頻道
人民網(wǎng)記者 呂歡歡
當(dāng)某參保患者到不同的定點醫(yī)療機構(gòu)開具大量藥品時,一條隱藏在海量結(jié)算數(shù)據(jù)中的購藥明細,提示該參保人員近2個月購藥情況,為醫(yī)務(wù)人員開具藥品提供參考,杜絕超量開藥違規(guī)行為發(fā)生;當(dāng)醫(yī)務(wù)人員開具限三級以上醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品時,系統(tǒng)中彈窗提醒該藥品限定醫(yī)保支付條件,為醫(yī)務(wù)人員開具醫(yī)保藥品提供參考。
這些無聲的“電子哨兵”,正是源于合肥市智能監(jiān)管系統(tǒng),該系統(tǒng)是合肥市為全面提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管智能化、精準(zhǔn)化水平而部署的重要舉措,旨在加強醫(yī)保基金風(fēng)險的前瞻防范與源頭治理,進一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,從而切實筑牢醫(yī)保基金安全防線。
“十四五”以來,合肥市應(yīng)用的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)、反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺,不僅能精準(zhǔn)識別傳統(tǒng)騙保行為,更將監(jiān)管觸角延伸至門診慢特病、DRG付費等專業(yè)領(lǐng)域。此外,合肥市加快推進藥品耗材追溯碼的采集應(yīng)用,對“回流藥”等亂象進行精準(zhǔn)打擊,全面推進“碼上”監(jiān)管。
面對基金監(jiān)管的復(fù)雜形勢,合肥市醫(yī)保局著力構(gòu)建“技術(shù)驅(qū)動、信用賦能、社會共治”的立體化監(jiān)管格局,通過開展日常檢查、線上審核、隨機檢查、專項抽查、交叉檢查、聯(lián)合檢查等多種形式檢查,實現(xiàn)了對定點醫(yī)藥機構(gòu)立體式、全覆蓋檢查。據(jù)統(tǒng)計,“十四五”期間,共實地檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)25472家次,追回醫(yī)保基金6.7億元。這種高壓態(tài)勢,形成了“不敢騙”的強大震懾。
為了讓守信者一路綠燈,失信者寸步難行,合肥市創(chuàng)新地將定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員全部納入信用管理,并實施信用評價結(jié)果“四掛鉤”制度,將信用狀況與基金預(yù)撥、清算、檢查頻次乃至集中帶量采購資格等直接關(guān)聯(lián)。
例如,對信用等級優(yōu)秀的定點藥店,合肥市優(yōu)先將其納入職工門診統(tǒng)籌定點管理;而對考核不合格的,則列為重點監(jiān)管對象。這套機制旨在引導(dǎo)從“被動合規(guī)”轉(zhuǎn)向“主動守信”,合肥市醫(yī)保信用案例也被評為“新華應(yīng)用杯”全國優(yōu)秀案例,以及全市信用體系建設(shè)工作“優(yōu)秀單位”。
得益于此,合肥市醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。截至2024年12月底,全市職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金、醫(yī)療救助累計結(jié)余362.27億元 。
如此一來,從智能系統(tǒng)精準(zhǔn)捕捉異常數(shù)據(jù),到信用體系引導(dǎo)各方珍視信譽,再到全社會共同監(jiān)督,監(jiān)管的智慧持續(xù)增長,信用的價值愈發(fā)凸顯,合肥醫(yī)保的保障之路也行得更穩(wěn)、走得更遠,為人民群眾的“看病錢”“救命錢”編織了一張日益嚴(yán)密的安全網(wǎng)。
合肥醫(yī)保暖心進行時①|“數(shù)”遞溫度,“保”達萬家
特別聲明:以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺“網(wǎng)易號”用戶上傳并發(fā)布,本平臺僅提供信息存儲服務(wù)。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.