腔鏡甲狀腺手術(shù)出血的預(yù)防與處理

GUIDE

編者按

腔鏡甲狀腺手術(shù)（ET）應(yīng)用廣泛，但其狹窄操作空間對出血控制提出獨(dú)特挑戰(zhàn)，盡管總體出血風(fēng)險與開放手術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中視野受限和術(shù)后血腫壓迫氣道的風(fēng)險亟需系統(tǒng)化策略。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科王平教授聚焦ET出血并發(fā)癥的預(yù)防與處理這一關(guān)鍵臨床問題，結(jié)合“王氏七步法”等原創(chuàng)技術(shù)視頻，基于大樣本臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，全面梳理了從術(shù)前評估、術(shù)中精細(xì)解剖到術(shù)后監(jiān)測的全流程出血防控路徑，尤其強(qiáng)調(diào)了能量器械的合理應(yīng)用、頸內(nèi)靜脈等高風(fēng)險部位出血的腔鏡下處理技巧，以及中轉(zhuǎn)開放的指征，為提升手術(shù)安全性提供了可操作方案，呼應(yīng)了微創(chuàng)外科精準(zhǔn)化與高質(zhì)量發(fā)展的前沿趨勢。本文不僅為臨床醫(yī)師提供了實(shí)用工具，并且對推動并發(fā)癥管理的范式轉(zhuǎn)變意義重大。

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doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250582

通信作者：王平 教授

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科）

腔鏡甲狀腺手術(shù)出血的預(yù)防與處理

馬軍杰，謝秋萍，徐浩，王平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科，浙江 杭州 310009）

摘　要腔鏡甲狀腺手術(shù)（ET）經(jīng)過30余年的發(fā)展，已成為滿足美容需求患者的重要治療方式。大量研究表明，ET在安全性、療效及腫瘤根治性方面與開放手術(shù)相當(dāng)，但因操作空間受限，對術(shù)者的腔鏡技巧、空間定位能力及出血控制技術(shù)提出更高要求。盡管ET的出血總體發(fā)生率與開放術(shù)式接近，但其“狹窄工作腔”特點(diǎn)使術(shù)中止血和視野重建更具挑戰(zhàn)；術(shù)后若形成頸部血腫，則可能迅速壓迫氣道，需及時識別與處理。因此，建立系統(tǒng)化的出血防控策略，是保證ET安全的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)充分評估患者的出血風(fēng)險并優(yōu)化甲狀腺功能與凝血狀態(tài)；術(shù)中需遵循精細(xì)解剖原則，合理使用能量器械，重點(diǎn)保護(hù)上、下甲狀腺血管及喉返神經(jīng)周圍細(xì)小血管；術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測引流量與頸部形態(tài)變化，警惕早期血腫征象，必要時快速解除壓迫并再次探查止血。本文基于本中心的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外最新證據(jù)，對ET術(shù)中出血的類型、特點(diǎn)、預(yù)防與處理策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床外科醫(yī)師提供可操作、可推廣的技術(shù)路徑，為推動ET的規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)窺鏡；手術(shù)中并發(fā)癥；出血；止血

腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）在充分術(shù)前評估的前提下，其安全性及有效性已經(jīng)過反復(fù)臨床研究論證，是有美容需求患者的主要選擇[1]。盡管這個術(shù)式最先起源于意大利及美國[ 2-3]，但在東南亞國家，如中國、韓國等開展得最普遍[4]。ET不僅美容效果更好，還在保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺功能等方面展現(xiàn)優(yōu)勢[ 5-14]。不同入路的ET也在甲狀腺外科的應(yīng)用日益廣泛[ 14-16]。本中心牽頭的連續(xù)4年的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，已有400余家單位每年開展ET超過50例，已達(dá)到美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）要求的大樣本中心標(biāo)準(zhǔn)[17]。但ET的普及也帶來了手術(shù)質(zhì)量同質(zhì)化管理的挑戰(zhàn)，尤其體現(xiàn)在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的處理上，這對手術(shù)安全至關(guān)重要。因此，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并遵循與開放手術(shù)一致的治療原則[18]。

術(shù)中及術(shù)后出血是所有外科手術(shù)不可避免的并發(fā)癥。無論開放甲狀腺手術(shù)（open thyroidectomy，OT）還是ET，術(shù)中出血處理不當(dāng)將增加鄰近器官副損傷的風(fēng)險，術(shù)后出血雖然發(fā)生概率較低，但如處理不當(dāng)，容易引起窒息，甚至心搏驟停，從而危及生命[19]。術(shù)中出血時，ET由于視野狹小，少量滲血容易形成“紅色視野”效應(yīng)，快速大量出血容易影響術(shù)野，使得解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，副損傷概率增加；術(shù)后出血由于切口遠(yuǎn)離頸部，判斷及處理難度增大。因此，外科醫(yī)生需要更熟練系統(tǒng)地了解術(shù)中容易出血的各個環(huán)節(jié)、相對應(yīng)的防治策略及緊急處理方案，這是保障患者安全的前提。本文主要針對出血這一特定并發(fā)癥，分析其發(fā)生常見原因，剖析有效的術(shù)中及術(shù)后防治策略，結(jié)合相關(guān)實(shí)例，建立出血外科處理的規(guī)范有效方法。本文作為專家共識的技術(shù)補(bǔ)充，有助于細(xì)化操作規(guī)范，推動ET的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化開展。

1ET出血的特點(diǎn)和評估

多中心研究顯示，甲狀腺手術(shù)總體術(shù)后出血發(fā)生率在0.3%~4.2%[20]，ET相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，已有文獻(xiàn)提示出血發(fā)生率在0.724%~1.85%之間[21]，總的來說，兩者之間總出血發(fā)生率差異沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)中出血的處理技巧，術(shù)后出血部位的分布卻有各自的特點(diǎn)。

OT術(shù)后出血以甲狀腺周圍區(qū)域最常見，約50%~60%，包括上甲狀腺動脈、下甲狀腺動脈、Berry韌帶附近及甲狀腺斷面；其次為皮瓣區(qū)域（約20%~30%）；頸清掃區(qū)域出血較少（約5%）；未知來源占10%~15%。Saitou等[21]報道甲狀腺周圍出血占55.8%（24/43例），皮瓣出血占25.6%（11/43例），頸清掃出血占4.7%（2/43例），未知來源占14.0%（6/43例）。Liu等[22]報道，在44例出血中，甲狀腺相關(guān)出血（如上甲狀腺血管、下甲狀腺動脈分支、甲狀腺斷面）約占20%~30%，但具體比例未直接給出[軟組織出血（如帶狀肌表面）占18.2%，未識別來源占36.4%]。Campbell等[20]報道上極血管出血占13%，下極血管出血占10%，軟組織滲血占25%（可能包括皮瓣或肌肉區(qū)域）。

ET術(shù)后超過90%的出血發(fā)生在皮瓣區(qū)域，這與構(gòu)建皮瓣空間時易損傷富血管組織有關(guān)。這些特點(diǎn)對于術(shù)后判斷出血部位，從而采取有效措施很有借鑒意義。也正因?yàn)槿绱?，相對來說，ET術(shù)后出血沒有OT兇險，因?yàn)槠ぐ攴秶顒佣却螅灰装l(fā)生呼吸困難而危及生命；而且皮瓣血管相對出血末端，出血量、速度及壓力都有限；再次皮瓣出血容易在外觀上觀察到，易于被發(fā)現(xiàn)從而及時處理避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。這也可以說是ET的一個優(yōu)點(diǎn)。

當(dāng)然，出血作為手術(shù)不可避免的并發(fā)癥之一，除了后文將詳細(xì)講解的手術(shù)技巧及器械的合理使用、出血情況的精確判斷及處理外，有效的術(shù)前準(zhǔn)備對減少出血的發(fā)生也至關(guān)重要。已有的文獻(xiàn)表明，甲狀腺術(shù)中出血量和術(shù)后出血主要與以下幾個因素有關(guān)[20, 23-32]：患者抗凝治療、透析等情況，有高血壓病史、男性、良性巨大甲狀腺、既往甲狀腺手術(shù)、術(shù)后嘔吐和嗆咳等都會增加總體出血發(fā)生風(fēng)險。因此，針對全身情況，圍手術(shù)期要采取合理措施，調(diào)控血壓，凝血功能，營養(yǎng)狀況等，降低風(fēng)險。其中巨大甲狀腺患者，尤其合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的患者，由于腺體血供異常豐富，血管增生、擴(kuò)張，腺體質(zhì)地脆弱，ET術(shù)前充分的抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，使甲狀腺功能恢復(fù)正常或接近正常水平，并口服復(fù)方碘溶液（Lugol's solution）1~2周，降低腺體血流量，硬化腺體，以減少術(shù)中出血的發(fā)生。

除此之外，對于ET，有個非常重要的預(yù)防出血的要點(diǎn)是術(shù)前頸部增強(qiáng)CT的評估，這在筆者中心是一項(xiàng)常規(guī)評估。除了評估腫瘤和淋巴結(jié)的具體情況外，還可以評估頸部血管的走行，包括頸內(nèi)動靜脈等大血管，無名血管的位置，甲狀腺表面分布的動靜脈，以及頸前靜脈的粗細(xì)和相對位置，做到手術(shù)時能夠構(gòu)建相關(guān)血管的網(wǎng)絡(luò)圖，避免損傷引起術(shù)中出血緊急處理的被動。

2ET術(shù)中出血的判斷及處理

術(shù)中出血的判斷和處理是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主，主動控制，細(xì)節(jié)決定成敗”。將以經(jīng)胸前入路為例，以手術(shù)步驟為線索，結(jié)合本中心具體處理實(shí)例，逐步講解ET術(shù)中容易出血的各個環(huán)節(jié)和處理步驟。其他入路ET，大同小異，可以以此類推。

2.1 空間建立

隧道出血：胸前入路隧道穿刺時，如層次過深，容易損傷穿刺血管而出血。預(yù)防最主要是要在正確的層次建立空間。如觀察孔出血，可以在隧道內(nèi)分別置入鏡頭和雙極電凝，在直視下止血。或者可以將右手Trocar重新調(diào)整方向，在皮下直接置入到出血部位上方止血。若為操作孔出血，則應(yīng)該判斷出血大概位置，可通過雙極電凝在出血點(diǎn)區(qū)域適當(dāng)擴(kuò)大止血范圍。如無效，可用關(guān)腹針，經(jīng)皮打包縫合整個隧道并聯(lián)合頸胸加壓帶或沙袋壓迫止血（ 視頻1 ）（ 圖1 ）。

視頻1　觀察孔出血的處理
Video 1　Management of bleeding at the observation port

頸前靜脈出血：最常見的皮瓣出血點(diǎn)位于帶狀肌表面和頸前靜脈弓。如發(fā)現(xiàn)靜脈破損，第一時間通過吸引器壓迫并吸住出血點(diǎn)，避免CO2進(jìn)入靜脈腔。隨后用超聲刀或雙極電凝，將血管近端和遠(yuǎn)端均予以凝閉，注意功能刀頭切勿長期接觸皮膚，以免燙傷（ 視頻2 ）（ 圖2 ）。

視頻2　頸前靜脈出血的處理

Video 2　Management of anterior jugular vein bleeding

2.2 腺體切除

常規(guī)腺葉切除遵循“王氏七步法”步驟[33]，最常見的出血點(diǎn)在：⑴ 峽部離斷時，斷面或者氣管面出血，往往量不大，預(yù)防關(guān)鍵是左手鉗夾要輕柔，并且需要直接至氣管筋膜層，不要切入腺體內(nèi)。如有表面滲血，可以使用雙極，或者超聲刀功能頭點(diǎn)擊式止血。⑵ 上級血管離斷時，需要采用左手放松牽拉，右手夾緊超聲刀頭，分段或者慢檔凝閉，確保牢靠。⑶ 分離下級血管及喉返神經(jīng)處理時，一些細(xì)小血管，比如在分離喉返神經(jīng)過程中經(jīng)常會有毛細(xì)血管滲血，不可用盲目鉗夾，可以用腔鏡紗壓迫止血，切除甲狀腺以后再止血；發(fā)生甲狀腺下動脈及其屬支出血，切忌盲目鉗夾，務(wù)必要避免損傷喉返神經(jīng)（ 視頻3 ）。

視頻3　甲狀腺下動脈出血的處理

Video 3　Management of inferior thyroid artery hemorrhage

對于巨大甲狀腺腫或甲亢患者，在“王氏七步法”切除腺體前，需首先預(yù)處理雙側(cè)甲狀腺上動脈，Hem-o-lok夾閉，空間有限操作困難者，可先用能量器械凝閉或離斷，后期再行加固處理。這類患者往往表面靜脈怒張，且腺體質(zhì)地較脆，處理時一要動作要輕柔；二牽拉腺體時，可用無損傷鉗，輕含腺體或者使用棉紗托墊；三如遇腺體表面出血，可以雙極凝閉血管，或者倒刺線縫合，超聲刀等能量器械往往作用有限。但對于腺體背側(cè)的這種類型的出血，切忌盲目處理，可以托舉腺體壓迫后暴露喉返神經(jīng)，食管等中央器官后再行止血或者盡快切除腺體止血[34]（ 視頻4 ）。

視頻4　巨大甲狀腺腫或甲亢的處理A：Ⅲ度甲亢患者甲狀腺上極血管的預(yù)處理；B：Ⅲ度甲亢患者甲狀腺上動脈的處理；C：Ⅲ度甲亢患者甲狀腺腺體出血的處理

Video 4　Management of large goiters or hyperthyroidismA: Pretreatment of superior pole vessels in patients with grade Ⅲ hyperthyroidism; B: Management of the superior thyroid artery in patients with grade Ⅲ hyperthyroidism; C: Management of thyroid parenchymal bleeding in patients with grade iii hyperthyroidism

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

中央?yún)^(qū)清掃的區(qū)域?yàn)榧谞钕傧录壯芊植嫉膮^(qū)域，分支繁雜。在操作時，建議充分顯露喉返神經(jīng)后，用能量器械凝閉后分離以減少出血。如有神經(jīng)周圍或者旁腺周圍的血管出血，可以使用左手紗條壓迫后逐步顯露出血點(diǎn)，使用雙極或Hem-o-lok精準(zhǔn)止血，避免大范圍能量器械凝閉。有些肥胖或老年患者，無名靜脈位置較高，尤其在經(jīng)口的ET，或者機(jī)器人手術(shù)中需格外注意，一旦出血，腔鏡下處理難度極高應(yīng)及時中轉(zhuǎn)止血（ 視頻5 ）。

視頻5　無名靜脈出血的處理

Video 5　Management of innominate vein bleeding

2.4 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

ET頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時，最常見的術(shù)中出血部位是頸內(nèi)靜脈及其屬支。根據(jù)筆者中心的經(jīng)驗(yàn)，剛開展前30例未過學(xué)習(xí)曲線醫(yī)生手術(shù)，甚至能達(dá)到1/4~1/3的頸內(nèi)破損出血概率[4]，主要的出血高危區(qū)域及誘因見下表（ 表1 ）。

一旦發(fā)生頸內(nèi)靜脈出血，及時有效地處理非常重要。首先要降低CO?充氣壓，防止氣栓[35]；然后使用左手吸引器+腔鏡紗條壓迫暫時止血，維持術(shù)野。右手操作鉗鈍性分離靜脈破口的上下兩端以創(chuàng)造足夠的止血操作空間。如裂口比較?。ǘ鄶?shù)靜脈小屬支出血），可用雙極電凝或可吸收夾止血；若裂口比較大，可行縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)前可以先控制出血，或者直接縫合。靜脈縫合可使用5-0或6-0不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene）[36]。如破口超過靜脈壁1/2，修補(bǔ)困難或者修補(bǔ)靜脈狹窄明顯，也可以超聲刀先凝閉頸內(nèi)靜脈再結(jié)扎或者Hem-o-lok夾閉（ 視頻6 ）。如果上述方法后止血仍困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放，保證手術(shù)安全[37]。

視頻6　頸內(nèi)靜脈出血的處理A：處理1；B：處理2
Video 6　Management of internal jugular vein hemorrhageA: Approach 1; B: Approach 2

2.5 其他部位出血

其他入路腔鏡手術(shù)出血的部位和處理方式和經(jīng)胸前入路腔鏡手術(shù)大同小異，但每種入路均有其特有的好發(fā)出血部位，如免充氣經(jīng)腋窩入路ET時，易損傷頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈。對于頸外靜脈的處理相對簡單，可直接使用雙極電凝止血或超聲刀移行凝閉。位于肩胛舌骨肌以下頸內(nèi)靜脈的處理，可在直視下通過開放手術(shù)器械止血，若出血點(diǎn)位于肩胛舌骨肌以上，因位置較高且空間狹小，腔鏡下處理較經(jīng)胸前入路難度更高，必要時可中轉(zhuǎn)開放。

2.6 ET出血中轉(zhuǎn)的指征及方法

任何一臺ET，術(shù)前都要跟患者強(qiáng)調(diào)中轉(zhuǎn)的風(fēng)險和可能，同時要牢記，中轉(zhuǎn)開放并非手術(shù)失敗，而是保障患者安全的明智之舉。在ET出血情況下，如發(fā)生以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)。⑴ 無法控制的活動性大出血：尤其是在上極血管回縮至深部，或下極靜脈叢撕裂，無名靜脈出血，腔鏡下嘗試止血失?。虎?視野模糊不清，重要結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)：出血導(dǎo)致解剖關(guān)系混亂，繼續(xù)在腔鏡下操作有損傷重要的器官，如喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸總動脈等的風(fēng)險。當(dāng)然中轉(zhuǎn)也不是一定要徹底中轉(zhuǎn)成開放一樣的切口，如為側(cè)區(qū)清掃時靜脈出血，可以根據(jù)部位行鎖骨上或下下切口，或者M(jìn)cfee切口，止血修補(bǔ)后再行縫合，繼續(xù)通過ET完成后續(xù)手術(shù)。這樣既可以保證手術(shù)安全，也能有較好的美容效果（ 圖3 ）。

2.7 能量器械的合理應(yīng)用

能量器械是ET的“左膀右臂”，熟練掌握其特性是控制出血的核心。

2.7.1 超聲刀超聲刀是廣泛應(yīng)用的能量器械，通過高頻振動產(chǎn)生熱量進(jìn)行組織切割和凝閉。最佳止血效果需低功率、輕閉合力、無張力。使用時注意：鉗夾后給予足夠凝閉時間，待組織發(fā)白再切割，避免過早離斷；鉗夾適量組織以防能量分散；處理甲狀腺血管束時分束分次；避免凝閉前撕扯以防血管破裂。

2.7.2 雙極電凝在處理緊鄰喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等精細(xì)結(jié)構(gòu)的小血管時，雙極電凝的熱損傷范圍更小，更為安全；在喉返神經(jīng)入喉處附件的出血，它可以精準(zhǔn)地凝閉血管，避免喉返神經(jīng)損傷。

2.7.3 能量平臺能量平臺即高級雙極，其止血效能更高，對于甲亢或者巨大甲狀腺手術(shù)有獨(dú)特優(yōu)勢，離斷粗大血管很可靠。使用時和超聲刀一樣，要有足夠安全距離，缺點(diǎn)是鉗頭較粗，不適合精細(xì)如入喉處等的操作。

3 術(shù)后出血的監(jiān)測與處理

盡管ET術(shù)野腔隙比較大，如果不及時發(fā)現(xiàn)與處理，同樣可以導(dǎo)致窒息。因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和觀察非常重要。根據(jù)已有文獻(xiàn)報道，ET術(shù)后出血大部分發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)（80%~97%），有部分24 h后的出血可能與引流管拔除過程相關(guān)[38]。近期筆者接診1例ET患者（經(jīng)胸前入路左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)后）在術(shù)后半年突發(fā)頸部巨大血腫，給予置管引流壓迫后好轉(zhuǎn)，考慮是術(shù)后小血管形成假性動脈瘤破裂出血，或者創(chuàng)面未愈合出血。

3.1 術(shù)后出血監(jiān)測

ET關(guān)閉頸部白線時，建議下端留1~2 cm間距，如有出血，可以及時流出甲狀腺窩，早期在頸部，或者皮瓣分離區(qū)域出現(xiàn)腫脹、皮膚瘀斑等表現(xiàn)。盡管新版ATA指南[17]不建議在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)使用引流管，ET術(shù)后建議常規(guī)放置引流管，通過觀察引流液的顏色和量可以早期發(fā)現(xiàn)出血。如引流量增多且顏色鮮紅，多為活動性出血表現(xiàn)。ET術(shù)后出血以皮瓣出血多見，如引流通暢，頸部及皮瓣分離區(qū)域無腫脹，結(jié)合術(shù)中具體情況進(jìn)行局部壓迫；一旦無效，有活動性出血并形成血腫，觀察頸部張力是否高張，皮紋是否消失，或者出現(xiàn)生命體征波動，伴有患者頸部腫脹感、進(jìn)行性呼吸困難、煩躁不安等頸部血腫壓迫氣道的表現(xiàn)，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，再次手術(shù)止血[39]。

3.2 術(shù)后血腫的處理流程

3.2.1 床旁緊急減壓對于已出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴等急性氣道梗阻征象的患者。應(yīng)立即在床旁急救，拆除相應(yīng)的主要縫線，打開主要的切口，用手指或吸引器伸入創(chuàng)腔，清除血凝塊，癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)手術(shù)室腔鏡下再次止血；否則緊急行頸部切開，或者緊急先行氣管插管，第一時間解除對氣管的壓迫。這與開放甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)的血腫處理流程一樣，稱之為“SCOOP”（Skin exposure，Cut sutures，Open skin，Open muscles，Pack wound）流程[40]。

3.2.2 緊急手術(shù)探查在保證氣道通暢（必要時緊急氣管插管）的前提下，患者應(yīng)迅速送回手術(shù)室，在全麻下進(jìn)行二次手術(shù)探查。探查的目的是徹底清除血腫，并尋找確切的出血點(diǎn)。常見的出血部位包括皮瓣下的血管、甲狀腺上、下極血管殘端、帶狀肌的滋養(yǎng)血管或環(huán)甲動脈的分支及喉返神經(jīng)的營養(yǎng)血管。找到出血點(diǎn)后，予以縫扎、雙極電凝或超聲刀等方式確切止血。

3.2.3 麻醉配合ET術(shù)后出血再次手術(shù)的麻醉風(fēng)險極高[40]。ET的腔隙比較大，先拆除主要的切口減壓以后，比傳統(tǒng)開放手術(shù)的喉頭水腫要輕，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，氣管插管比較容易。

4ET的同質(zhì)化管理

ET學(xué)習(xí)曲線較長。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與出血等并發(fā)癥的發(fā)生率直接相關(guān)。對于初學(xué)者而言，手術(shù)時間更長，對解剖層次的辨認(rèn)和能量器械的使用尚不熟練，是出血風(fēng)險較高的階段。應(yīng)實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，包括系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、動物實(shí)驗(yàn)、模擬器訓(xùn)練以及在經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師指導(dǎo)下逐步開展手術(shù)，是縮短學(xué)習(xí)曲線、降低早期并發(fā)癥的有效途徑。定期回顧自己的手術(shù)錄像，分析每一步操作的得失，特別是出現(xiàn)滲血或操作不順暢的環(huán)節(jié)，是提升手術(shù)技巧的寶貴方法。

5小結(jié)與展望

綜上所述，ET手術(shù)出血的預(yù)防與處理是保證手術(shù)安全與療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合“王氏七步法”及近年來的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者應(yīng)在規(guī)范建腔、精確分層、精準(zhǔn)能量控制與嚴(yán)密術(shù)后監(jiān)測等方面嚴(yán)格把關(guān)。通過術(shù)前評估、術(shù)中遵循解剖層面、分次凝閉血管及保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，可顯著降低出血發(fā)生率。同時，加強(qiáng)麻醉管理與團(tuán)隊協(xié)作、完善術(shù)后觀察流程，對早期識別與及時處理出血尤為重要。只有在標(biāo)準(zhǔn)化操作與持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)上，才能真正實(shí)現(xiàn)ET的安全化、微創(chuàng)化與精準(zhǔn)化發(fā)展目標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)聲明：王平負(fù)責(zé)論文選題、整體框架設(shè)計及修訂；馬軍杰負(fù)責(zé)論文資料收集、撰寫及修改；謝秋萍和徐浩負(fù)責(zé)資料收集。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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[1]王平, 謝秋萍. 腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭議和共識[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(1):76-78. doi:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.01.22.

Wang P, Xie QP. Controversy and consensus of endoscopic thyroidectomy[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2015, 35(1):76-78. doi:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.01.22.

[2]Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc, 1997, 11(8):877. doi:10.1007/s004649900476.

[3]Miccoli P, Fregoli L, Rossi L, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT)[J]. Gland Surg, 2020, 9(Suppl 1):S1-S5. doi:10.21037/gs.2019.12.05.

[4]Xie QP, Xiang C, Wang Y, et al. The patterns and treatment of postoperative hemorrhage and hematoma in total endoscopic thyroidectomy via breast approach: experience of 1932 cases[J]. Endocrine, 2019, 63(3):422-429. doi:10.1007/s12020-018-01837-1.

[5]高明, 李大鵬. 砥礪奮進(jìn),再創(chuàng)輝煌—中國甲狀腺腫瘤學(xué)科20年發(fā)展與方向[J]. 中國普通外科雜志, 2025, 34(5):837-841.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250205.

Gao M, Li DP. Striving forward to create new glory—20 years of development and future directions in the field of thyroid tumors in China[J]. China Journal of General Surgery, 2025, 34(5):837-841.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250205.

[6]Zeng HM, Zheng RS, Sun KX, et al. Cancer survival statistics in China 2019-2021: a multicenter, population-based study[J]. J Natl Cancer Cent, 2024, 4(3):203-213. doi:10.1016/j.jncc.2024.06.005.

[7]Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. Lancet Glob Health, 2018, 6(5):e555-e567. doi:10.1016/S2214-109X(18)30127-X.

[8]Liang Z, Zhang L. Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillary approach[J]. Curr Probl Surg, 2025, 64:101727. doi:10.1016/j.cpsurg.2025.101727.

[9]Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy[J]. Br J Surg, 2015, 102(4):359-367. doi:10.1002/bjs.9676.

[10]Alesina PF, Wahabie W, Meier B, et al. Long-term cosmetic results of video-assisted thyroidectomy: a comparison with conventional surgery[J]. Langenbecks Arch Surg, 2021, 406(5):1625-1633. doi:10.1007/s00423-021-02196-8.

[11]Sahm M, Otto R, Pross M, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: a critical analysis of long-term cosmetic results using a validated tool[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2019, 101(3):180-185. doi:10.1308/rcsann.2018.0178.

[12]Zhou Q, Xiao C, Liu T. Recent advances in endoscopic/robotic-assisted thyroidectomy[J]. J Craniofac Surg, 2025. doi:10.1097/SCS.0000000000012081. [Online ahead of print]

[13]Kuo TC, Chen KY, Lai CW, et al. Transoral endoscopic and minimally invasive thyroidectomy[J]. JAMA Surg, 2025, 160(11):1203-1210. doi:10.1001/jamasurg.2025.3248.

[14]Long T, Li J, Yuan Y, et al. Comparison of endoscopic surgical approaches for total thyroidectomy: a systematic review and Bayesian network meta-analysis[J]. Gland Surg, 2025, 14(1):1-12. doi:10.21037/gs-24-424.

[15]Al Juhani AA, Alzahrani F, Esmail AK, et al. Efficacy and safety of robotic bilateral axillo-breast approach versus robotic gasless axillary approach for thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2025, 35(3):e1370. doi:10.1097/SLE.0000000000001370.

[16]劉一帆, 歐陽輝, 肖蕾, 等. 經(jīng)口聯(lián)合頜下腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)時長的影響因素分析[J]. 中國普通外科雜志, 2025, 34(5):879-891. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250027.

Liu YF, Ouyang H, Xiao L, et al. Key factors affecting complications and operative time in endoscopic thyroidectomy via oral vestibule and submandibular approach[J]. China Journal of General Surgery, 2025, 34(5):879-891. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250027.

[17]Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American thyroid association management guidelines for adult patients with differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid, 2025, 35(8):841-985. doi:10.1177/10507256251363120.

[18]蘇艷軍, 彭穎, 董治中, 等. 2025版《中國腫瘤整合診治指南(CACA)—甲狀腺癌》系統(tǒng)解讀[J]. 中國普通外科雜志, 2025, 34(5):867-878. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250270.

Su YJ, Peng Y, Dong ZZ, et al. Systematic interpretation of the 2025 Chinese Guidelines for Integrated Diagnosis and Treatment of Tumors (CACA)—Thyroid Cancer[J]. China Journal of General Surgery, 2025, 34(5):867-878. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250270.

[19]Rosenbaum MA, Haridas M, McHenry CR. Life-threatening neck hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery[J]. Am J Surg, 2008, 195(3):339-343. doi:10.1016/j.amjsurg.2007.12.008.

[20]Campbell MJ, McCoy KL, Shen WT, et al. A multi-institutional international study of risk factors for hematoma after thyroidectomy[J]. Surgery, 2013, 154(6):1283-1289. doi:10.1016/j.surg.2013.06.032.

[21]Saitou M, Akasu H, Jikuzono T, et al. Postoperative bleeding risk in thyroid surgery: differences between conventional and endoscopic video-assisted neck surgery methods[J]. J Nippon Med Sch, 2024, 91(5):432-438. doi:10.1272/jnms.JNMS.2024_91-507.

[22]Liu J, Li ZJ, Liu SY, et al. Risk factors for and occurrence of postoperative cervical hematoma after thyroid surgery: a single-institution study based on 5 156 cases from the past 2 years[J]. Head Neck, 2016, 38(2):216-219. doi:10.1002/hed.23868.

[23]Liu J, Sun W, Dong W, et al. Risk factors for post-thyroidectomy haemorrhage: a meta-analysis[J]. Eur J Endocrinol, 2017, 176(5):591-602. doi:10.1530/EJE-16-0757.

[24]Doran HE, Wiseman SM, Palazzo FF, et al. Author response: post-thyroidectomy bleeding: analysis of risk factors from a national registry[J]. Br J Surg, 2021, 108(9):e306. doi:10.1093/bjs/znab207.

[25]Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery[J]. Br J Surg, 2012, 99(3):373-379. doi:10.1002/bjs.7824.

[26]Polychronidis G, Hüttner FJ, Contin P, et al. Network meta-analysis of topical haemostatic agents in thyroid surgery[J]. Br J Surg, 2018, 105(12):1573-1582. doi:10.1002/bjs.10975.

[27]Chen E, Cai Y, Li Q, et al. Risk factors target in patients with post-thyroidectomy bleeding[J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(7):1837-1844.

[28]Meltzer C, Klau M, Gurushanthaiah D, et al. Surgeon volume in thyroid surgery: surgical efficiency, outcomes, and utilization[J]. Laryngoscope, 2016, 126(11):2630-2639. doi:10.1002/lary.26119.

[29]Lee M, Rhee J, Kim Y, et al. Perioperative risk factors for post-thyroidectomy hematoma: Significance of pain and ketorolac usage[J]. Head Neck, 2019, 41(10):3656-3660. doi:10.1002/hed.25895.

[30]Patel N, Scott-Coombes D. Impact of surgical volume and surgical outcome assessing registers on the quality of thyroid surgery[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2019, 33(4):101317. doi:10.1016/j.beem.2019.101317.

[31]de Carvalho AY, Gomes CC, Chulam TC, et al. Risk factors and outcomes of postoperative neck hematomas: an analysis of 5, 900 thyroidectomies performed at a cancer center[J]. Int Arch Otorhinolaryngol, 2021, 25(3):e421-e427. doi:10.1055/s-0040-1714129.

[32]Edafe O, Cochrane E, Balasubramanian SP. Reoperation for bleeding after thyroid and parathyroid surgery: incidence, risk factors, prevention, and management[J]. World J Surg, 2020, 44(4):1156-1162. doi:10.1007/s00268-019-05322-2.

[33]王平, 燕海潮. 腔鏡下全乳暈入路甲狀腺腺葉切除的方法—王氏七步法[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(5):541-546. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.001.

Wang P, Yan HC. Endoscopic thyroid lobectomy via bilateral areolar approach——Wang's seven-step method[J]. China Journal of General Surgery, 2017, 26(5):541-546. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.001.

[34]王平, 燕海潮, 王勇, 等. 完全腔鏡治療甲狀腺功能亢進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2013, 34(18):25-26.

Wang P, Yan HC, Wang Y, et al. Experience and Skills in SET for Hyperthyroidism[J]. Medicine & Philosophy, 2013, 34(18):25-26.

[35]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會, 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會海西甲狀腺微創(chuàng)美容外科專家委員會, 等. 經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2017版)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2017, 37(12):1369-1373. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.12.14.

Chinese Thyroid Association, Specialized Committee of Thyroid Disease of Chinese Research Hospital Association, Expert Committee on Minimally Invasive Cosmetic Surgery of the Thyroid, Cross-straits Medicine Exchange Association, et al. Expert consensus of endoscopic thyroid surgery via thoracic approach (2017 edition)[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2017, 37(12):1369-1373. doi: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.12.14.

[36]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 腔鏡甲狀腺手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識(2021版)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2021, 41(5):512-514. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.05.05.

Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on suture technique and material selection in endoscopic thyroid surgery(2021 edition)[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2021, 41(5):512-514. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.05.05.

[37]王平, 燕海潮. 完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的防治[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(11):806-809. doi:10.3969/j.issn.1009-6612.2012.11.003.

Wang P, Yan HC. Prevention and Treatment of Complications in Total Endoscopic Thyroid Cancer Surgery [J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2012, 17(11):806-809. doi:10.3969/j.issn.1009-6612.2012.11.003.

[38]Salem FA, Bergenfelz A, Nordenstr?m E, et al. Evaluating risk factors for re-exploration due to postoperative neck hematoma after thyroid surgery: a nested case-control study[J]. Langenbecks Arch Surg, 2019, 404(7):815-823. doi:10.1007/s00423-019-01836-4.

[39]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科專家工作組, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會, 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會普通外科學(xué)分會. 甲狀腺再次手術(shù)中國專家共識[J]. 中國普通外科雜志, 2025, 34(11). doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250473. [網(wǎng)絡(luò)首發(fā)]

Working Group of Thyroid Surgery, Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association; Thyroid Disease Committee, Chinese Research Hospital Association; Chinese General Surgery Association; China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese expert consensus on thyroid reoperation[J]. China Journal of General Surgery, 2025, 34(11). doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250473. [Online ahead of print]

[40]Iliff HA, El-Boghdadly K, Ahmad I, et al. Management of haematoma after thyroid surgery: systematic review and multidisciplinary consensus guidelines from the difficult airway society, the British association of endocrine and thyroid surgeons and the British association of otorhinolaryngology, head and neck surgery[J]. Anaesthesia, 2022, 77(1):82-95. doi:10.1111/anae.15585.

（本文編輯　熊楊）

本文引用格式：馬軍杰, 謝秋萍, 徐浩, 等. 腔鏡甲狀腺手術(shù)出血的預(yù)防與處理[J]. 中國普通外科雜志, 2025, 34(11):2326-2334. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.250582

Cite this article as: Ma JJ, Xie QP, Xu H, et al. Prevention and management of bleeding in endoscopic thyroid surgery[J]. Chin J Gen Surg, 2025, 34(11):2326-2334. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.250582

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