【關(guān)注】AI審核、智能體、智能分析報(bào)表豐富醫(yī)保經(jīng)辦場(chǎng)景應(yīng)用

為深入貫徹落實(shí)黨的二十屆四中全會(huì)精神，提升公共服務(wù)數(shù)字化、智能化水平，湖南省醫(yī)療保障局聚焦醫(yī)保經(jīng)辦效率、服務(wù)質(zhì)量與管理精度，以數(shù)智技術(shù)為核心，創(chuàng)新構(gòu)建AI輔助審核、“腎小保”智能體、智能分析報(bào)表三大應(yīng)用體系，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“人工操作”向“智能經(jīng)辦”轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦提效、醫(yī)療賦能、群眾受益的多方共贏(yíng)。

AI輔助審核效率躍升

筑牢醫(yī)保基金數(shù)智防線(xiàn)

以往，醫(yī)保費(fèi)用審核依賴(lài)人工核對(duì)單據(jù)、辨認(rèn)手寫(xiě)病歷，審核人員面對(duì)海量的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，不僅效率低下且容易出錯(cuò)。AI輔助審核功能上線(xiàn)后，可在短時(shí)間內(nèi)完成機(jī)審初篩，審核人員只需聚焦疑難案例。”湖南研發(fā)的AI輔助費(fèi)用審核系統(tǒng)，融合光學(xué)字符識(shí)別（OCR）、自然語(yǔ)言處理、知識(shí)圖譜等技術(shù)，構(gòu)建“機(jī)審初篩+人審決策”模式。醫(yī)療專(zhuān)用OCR識(shí)別精度達(dá)98.7%，可精準(zhǔn)提取診療關(guān)鍵信息，集成Transformer結(jié)構(gòu)大模型能深度解析非結(jié)構(gòu)化文本，自動(dòng)篩查違規(guī)行為，系統(tǒng)具備持續(xù)學(xué)習(xí)能力，能根據(jù)審核決策結(jié)果進(jìn)行自主優(yōu)化。數(shù)據(jù)顯示，審核人員單日處理單據(jù)量從100—150條增至2000—3000條，申訴材料處理時(shí)間從10—15分鐘壓縮至1分鐘，效率提升10-15倍，既守住基金安全，又釋放人力深耕復(fù)雜案例。

“腎小保”智能體三方共贏(yíng)

開(kāi)創(chuàng)慢特病管理新模式

針對(duì)透析患者就醫(yī)難、醫(yī)療機(jī)構(gòu)流程繁、醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管難等問(wèn)題，湖南推出“腎小保”智能體，以“砭石－腎元”醫(yī)療大模型為核心，構(gòu)建院內(nèi)外物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)矩陣與患者“數(shù)字孿生”畫(huà)像，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)－患－保”一體化管理，指導(dǎo)患者做好腹透操作。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦，系統(tǒng)自動(dòng)篩查耗材違規(guī)收費(fèi)，邵陽(yáng)市試點(diǎn)每月節(jié)約基金22萬(wàn)元，預(yù)計(jì)2029年累計(jì)節(jié)約超3.6億元；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流程自動(dòng)化與數(shù)據(jù)自動(dòng)記錄功能，讓每家血透中心節(jié)約1-2名專(zhuān)職護(hù)士；對(duì)患者，7×24小時(shí)AI守護(hù)、操作指導(dǎo)、異常預(yù)警及“免申即享”慢病年審服務(wù)，使治療依從性提升25%以上，80%合規(guī)患者無(wú)需跑腿完成年審。

智能分析報(bào)表數(shù)據(jù)賦能

驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)決策與精細(xì)管理

湖南智能分析報(bào)表系統(tǒng)依托數(shù)據(jù)中臺(tái)，以 “簡(jiǎn)單操作、多元適配、精準(zhǔn)賦能”為核心， 通過(guò)數(shù)據(jù)報(bào)告賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)管理， 實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向治理效能轉(zhuǎn)化。系統(tǒng)創(chuàng)新 “拖拉拽”操作，六個(gè)步驟即可完成復(fù)雜報(bào)表開(kāi)發(fā)，構(gòu)建11個(gè)業(yè)務(wù)主題、47個(gè)公共模板，覆蓋全醫(yī)保場(chǎng)景；支持智能化推薦、離線(xiàn)任務(wù)隊(duì)列管理，已實(shí)現(xiàn)省本級(jí)及14個(gè)市州全覆蓋。為醫(yī)保經(jīng)辦提供基金動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)指明管理方向，推動(dòng)形成“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的治理新格局。

智能分析報(bào)表模板應(yīng)用中心

信息來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局

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