“乳”此同行 集“例”啟智 | 從新輔助到術后輔助：一例HER2陽性乳腺癌的全程治療

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤（占全球新發癌癥的11.7%，占女性新發腫瘤的35.3%），在中國亦位居女性惡性腫瘤首位，約占女性新發腫瘤的24.2%，年新發約35萬–46萬例，占全部惡性腫瘤的7.4%，呈45–55歲與70–74歲兩峰分布并有年輕化趨勢。面對嚴峻形勢和“健康中國2030”的戰略要求，提升早篩早治、規范化診療與全程管理已成為當務之急。

為此，北京整合醫學學會主辦開展“乳腺癌規范化診療與全病程管理實踐系列研討會”，面向全國腫瘤外科、腫瘤內科、放療、病理、影像等多學科醫生。會議聚焦系統性治療規范化與手術規范化，以MDT模式為核心，結合數字化賦能的MDT討論與手術病例分享，旨在促進指南與臨床經驗深度融合、減少地區與層級間的診療差異、標準化MDT討論模板并提升協同效率。通過跨院、多學科的持續交流與實踐推廣，力求重構診療流程、優化患者預后，推動從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉型，為完善我國乳腺癌防治體系、實現醫療均質化與分級診療提供有力支撐，為共同推動乳腺癌防治事業發展貢獻力量。

【腫瘤醫學論壇】特將研討會中的經典案例整理成文，以饗讀者。本期呈現的是來自邢臺市人民醫院郭子茹醫生帶來的一例HER2陽性乳腺癌新輔助治療病例分享。

圖 郭子茹醫生進行病例分享

一、病例介紹

患者基本情況

患者：女性，43歲，體表面積1.97㎡

主訴：發現左乳腫物5月于2024-11-22住院

既往史、個人史、婚育史：5年前因“左側卵巢腫瘤”行“腹腔鏡下左卵巢瘤剔除+子宮肌瘤挖除+子宮全切+左附件切除+右卵巢部分切除+右輸卵管切除+盆腔腹膜多點活檢術”，術后病理：左側卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤、右側卵巢漿液性囊腺瘤。育1子1女

查體：雙乳對稱，未見皮膚紅腫及淺表靜脈曲張，雙乳頭無抬高凹陷，左乳外上觸及一大小約5.0*4.0cm腫物，質硬，邊界不清，活動可，右乳未觸及明顯腫物，左腋窩觸及一大小約3.0*3.0cm腫物，質硬，似多枚腫物融合成團，邊界不清，可推動，右腋窩、雙側鎖骨上、下未觸及腫大淋巴結

初步診斷：左乳癌cT2N2M0 IIIA期

治療經過

初始情況

乳腺鉬靶：左乳腺腫物，BI-RADS 4b類，左腋下多發腫大淋巴結

乳腺+引流區超聲：左乳外上低回聲（3.2*3.8cm， 邊界不清，形態不規則，縱橫比＞1，BI-RADS 4c類）；左乳9點低回聲（1.3*0.8cm，邊界清，形態欠規則，分葉狀，BI-RADS 4a類）；左腋下數個低回聲結節，較大者3.7*1.8cm，皮質不均勻增厚，考慮異常腫大淋巴結

乳腺MR：左乳外上腫物（不規則，長T1、T2，分葉狀，邊緣細小毛刺，DWI彌散受限，ADC值0.75，增強后不均勻強化，TIC曲線呈“廓清型”或“平臺型”，大小約47*40mm），考慮BI-RADS 5類，建議穿刺活檢，左腋下多發腫大淋巴結

頭+胸部CT：掃及左乳腺區腫物，左腋窩多發腫大淋巴，雙肺未見占位性病變

輔助檢查：

肝膽胰脾雙腎超聲、下肢靜脈超聲未見明顯異常；

心臟超聲：LVEF 68%；

骨掃描未見明顯異常；

實驗室檢查：CA125 592IU/ml，CA153 59.7IU/ml，余未見明顯異常

穿刺病理

2024-11-23超聲引導下左乳腫物+左腋窩淋巴結穿刺

病理：左乳外上腫物：浸潤性癌，非特殊型，分級II級；ER（-）PR（-）HER2（2+偏弱）Ki-67（45%）；左乳9點：纖維腺瘤；左腋窩淋巴結：見轉移癌，ER（-）PR（-）HER2（2+）；FISH：陽性

新輔助化療

入組臨床試驗《一項評估早期或局部晚期HER2陽性乳腺癌術前接受KM118或帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗、多西他賽等效性的多中心、隨機、雙盲、平行對照III期研究》，多西他賽 176mg，曲妥珠單抗 676mg，重組抗HER2結構域II人源化單克隆抗體注射液，首次840mg

療效評估（C1后）

乳腺超聲：

乳腺核磁：

查體：較前變化不明顯

療效評估：SD

療效評估（C3后）

乳腺超聲：

乳腺核磁：腫物較前增大，淋巴結短徑增大

查體：較前明顯增大

療效評估：PD

治療方案調整

方案：DS8201 400mg/次

預處理：預防性止吐 地塞米松+昂丹司瓊+阿瑞匹坦 三聯止吐

療效評估

超聲：

鉬靶：

手術治療

手術：2025-06-19全麻行左乳癌改良根治術

病理：鏡下散在中核級導管原位癌（直徑3-7mm），局灶伴浸潤，浸潤灶鏡下最大3mm，分級II級，未見神經及脈管侵犯，MP分級4級（向心性），淋巴結0/30，伴治療后改變7枚,無治療后改變23枚；ER(-)，PR(-)，HER2(2+偏弱)，Ki-67(80%+)

診斷：左乳癌ypT1aN0M0 I期

放療：2025-07-28至08-29，靶區包括CTVcw為左側胸壁，CTVsc為左側鎖骨上下淋巴引流區，PTVcw為CTVcw上下外擴1cm，其余方向外擴0.5cm，前界收至皮膚，PTVsc為CTVsc均勻外擴0.5cm，處方劑量PTVcw/PTVsc 50Gy/25次，2Gy/次

二、病例討論

問題1：對于此類患者在 TCbHP 和THP 方案的選擇上，有哪些需要考慮的地方？入組了臨床實驗在什么樣的情況下可以去要求實驗組揭盲？

河北醫科大學第四醫院-乳腺中心-張麗娜：

關于生物類似物臨床試驗設計的歷史沿革，早期雙靶新輔助研究（如THP方案）采用單靶與雙靶的直接對比設計，已證實雙靶治療可顯著提升病理完全緩解率（pCR）。然而此類研究存在周期過長、難以匹配臨床進展速度的局限性，該問題在方案討論會中常被專家提及。當前靶向治療研究多采用TCbHP等標準化方案，而生物類似物研發仍側重于驗證生物等效性與免疫原性一致性，導致實驗設計可能滯后于臨床實踐發展，此矛盾需在方案論證階段重點探討。

對于入組臨床試驗的患者，尤其是年輕且腫瘤負荷較重的群體，其治療選擇可能受限。在真實臨床實踐中此類患者應優先接受雙靶聯合雙化療方案，但研究分組可能導致其無法獲得最優治療，此時申辦方需與藥品審評中心（CDE）保持有效溝通。

關于盲法管理問題，當對照組接受靶向治療時對患者影響有限；但若對照組使用安慰劑，則面臨特殊挑戰：一方面可通過不良反應特征推測分組情況，另一方面后續臨床試驗可能需前序治療分組信息作為分層因素。此時需基于患者獲益優先原則要求申辦方揭盲，但根據《藥物臨床試驗質量管理規范》（GCP）對雙盲研究的保護要求，頻繁揭盲將影響研究完整性。因此必須在保障患者權益與維護科研嚴謹性之間尋求平衡，這需要研究者與申辦方進行充分協商。

問題2：對于T2N1、HER2陽性、術后達到pCR、腋窩淋巴結沒有轉移的患者，是否可以豁免化療？

河北醫科大學第四醫院-乳腺血液放療科-劉志坤：

對于初診為T2N1的患者是否進行放療的問題，目前指南中仍存在一定的爭議，我們也在開展相關工作進行探討。當下，我們需要著重討論新輔助治療后如何處理這一問題。依據指南，目前在沒有新輔助治療的情況下，放療主要參考患者的最高臨床分期。但對于這部分患者，尤其是II期患者，如果新輔助治療達到了非常好的效果，我們是否可以考慮豁免放療？目前，對于早期患者且治療效果顯著、沒有高危因素的情況，我們正在嘗試豁免放療，但這一過程需要極為謹慎，因為缺乏充分的臨床醫學證據支持。除非在臨床研究的框架下，確保醫療安全，否則我們不應輕易開展此類豁免。從目前可獲得的臨床證據和文獻研究來看，國內一些頭部醫院，如北京、上海等地的醫院，在豁免后續放療方面可能相對積極，但像河北等地區的醫院，我們可能還是比較保守，目前仍傾向于進行放療。

問題3：從鉬靶和核磁信息來看，患者是否有皮膚水腫？MRI在乳腺鈣化評估中如何突破鉬靶的局限性？特別是當鉬靶檢出BI-RADS 4A/4B類簇狀鈣化而超聲陰性時，能否通過MRI評估鈣化區域的組織結構特征及潛在惡性風險？

河北醫科大學第四醫院-CT磁共振科-許茜：

從圖像觀察來看，患者的左乳外象限區域皮膚增厚較為明顯，似乎存在皮膚水腫現象。在評估水腫方面，T2序列具有顯著優勢，能夠清晰地顯示水腫情況。在評判皮膚狀況時，參考腋窩淋巴結的圖片，雖然兩側乳房在該層面的皮膚對比度差異并不顯著，但從左邊的強化序列圖中可以看出，腫物表面的皮膚水腫表現得十分明顯。目前可以確定的是皮膚有增厚現象，但要判斷皮下組織是否真正存在水腫，可以借助T2序列進一步觀察皮下組織是否存在高信號，以更準確地評估水腫情況。

在實際工作中，我們常會遇到鉬靶顯示微鈣化但無明顯腫物的情況。此時，利用核磁共振（MRI）多序列成像，如彌散序列觀察有無高信號，以及增強掃描后有無強化，可較準確地判斷是否存在腫物。雖然MRI無法直接顯示鈣化，但常能在鈣化區域發現有輪廓的強化，無論是腫物樣還是非腫塊狀強化，都提示該區域存在問題。

問題4：針對該患者，術前8201新輔助治療效果良好，但術后因經濟原因未使用8201。若患者在TDM1治療過程中出現血小板無法耐受的情況，是應換回HP方案還是換回8201，您認為推薦順序應如何？

河北醫科大學第四醫院-腫瘤內科-李穎：

關于術后輔助治療方案的選擇，考慮到患者術前接受8201新輔助治療效果良好，術后病理顯示MP四級，浸潤灶僅3毫米，且有七個淋巴結出現治療改變，說明患者對8201治療反應不錯。若不考慮經濟因素，繼續使用8201進行術后輔助強化治療是更好的選擇，這符合新輔助治療的初衷，即降期保乳和觀察藥物敏感性，以期獲得更長的無復發轉移生存期。然而，經濟因素是患者不得不面對的問題，需要在療效、安全性和經濟性三者之間尋求平衡，以確保患者能夠長期用藥并從中獲益。

對于患者從8201改為TDM1的情況，TDM1在HP方案之后是標準的術后輔助強化治療方案，但許多患者會出現血小板減少的情況。在初次治療后，若患者出現血小板減少，建議在下次用藥時進行二級預防。2024年CSCO指南首次提到血小板的一級預防，主要針對扁骨放療或有危險因素的患者。對于其他情況，尚未提及一級預防。對于既往使用TDM1出現血小板減少的患者，應進行二級預防。二級預防可在用藥后六小時開始，通過給予血小板預防措施來降低血小板減少的風險。在其他瘤種的研究中，也有使用TPO進行二級預防的數據。在GP標準治療方案中，TPO在治療前一天、治療后以及治療結束后的八天進行二級預防。對于TDM1，建議在用藥六小時后開始二級預防。

主要的考慮因素是患者血小板下降的程度，因為每個患者的情況不同。如果血小板下降嚴重，建議使用注射劑，因為有些患者在用藥后不到一周內血小板就會顯著下降。例如，之前有患者用藥時血小板為240多，由于忘記服用口服TPO RNA，第七天時血小板降至40多，隔天降至20多。對于這種快速下降的患者，可能需要注射TPO RNA，每天一片到三片，并每三天檢查一次血小板的動態變化。如果血小板下降不嚴重，可能會給予口服中成藥，因為血小板雖然數量減少，但質量較好，有些患者即使血小板降至個位數也不會出血，只要避免磕碰和出血風險即可。對于輕度血小板減少的患者，通過控制血壓等措施也能達到安全水平。因此，TDM1引起的血小板減少不像卡鉑那樣嚴重，通過二級預防，患者可能能夠耐受治療，盡量避免因化療不良反應導致患者更換藥物，因為患者本身可選擇的藥物就不多。

問題5：該患者新輔助治療效果良好，但KI67值從40%升至80%，應如何解讀這一變化？像該患者的HER2(2+偏弱)時，FISH陽性比例大概有多少？現在報2+的范圍，相較以前是否更寬了？

天津市腫瘤醫院-乳腺病理研究室-郎榮剛：

這個患者最早穿刺時，原發瘤的HER2是2+偏弱，而淋巴結轉移癌穿刺時直接報2+，并且用轉移瘤做的FISH是陽性?，F在有意思的是，包括殘留的和最早原發瘤的偏弱部分，其HER2狀態是否為陽性，FISH是否陽性，值得進一步探究。是我的話，我可能會有興趣再回過頭看一看，它是不是一個抑制性的問題。如果原發瘤偏弱部分的FISH是陰性，那可能很好地解釋了HER2的抑制性問題。殘留部分大概率可能是FISH陰性，這也能解釋為什么8201的效果比HP雙靶更好。因為抑制性情況下，這部分患者對抗HER2治療的效果可能不如純陽性無抑制性的患者好，這或許是一個解釋方向。

對于HER22+偏弱的情況，從病理角度來說，措辭上更傾向于陰性的可能性更大，否則就會直接報2+，不會特意強調“偏弱”。尤其在不同科室做FISH時，可以認為HER22+有點泛化。當不確定是+還是2+時，通常會報2+，并借助FISH進一步驗證其具體情況。

三、主持及病例提供專家簡介

王麗

邢臺市人民醫院

醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師

邢臺市人民醫院 乳腺外科 主任

中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會（CSCO BC） 委員

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會 青年專家

中國抗癌協會腫瘤整形外科專業委員會 青年專家

河北腫瘤防治聯合會腫瘤科普專委會 主任委員

河北腫瘤防治聯合會乳腺癌整形重建專委會 副主任委員

河北省藥學會乳腺癌專業委員會 副主任委員

河北省預防醫學會乳腺癌防治專委會 副主任委員

河北省醫學會外科學分會乳腺學組 副組長

河北省健康服務協會乳腺疾病專業委員會 副主任委員

邢臺市醫學會乳腺腫瘤專業委員會 主任委員

邢臺市康復學會乳腺疾病專業委員會 主任委員

邢臺市抗癌協會乳腺癌專業委員會 副主任委員

郭子茹

邢臺市人民醫院

乳腺外科 主治醫師

河北省腫瘤防治聯合會腫瘤科普專業委員會秘書

河北省腫瘤防治聯合會乳腺癌專業委員會委員

北京癌癥防治學會乳腺癌個體化診療及MDT專業委員委員

邢臺市康復醫學會乳腺癌專業委員會委員

擅長：乳腺良性腫瘤開放、微創手術，乳腺惡性腫瘤手術、新輔助、輔助、維持治療等規范化診療

病例來源：邢臺市人民醫院

編輯：momo

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