心內科醫生，需要慎用“HFpEF”這個診斷標簽

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“射血分數保留的心衰”是偽命題嗎？一位心內科醫生的臨床反思

撰文：鳶鳶

一位老年患者因反復氣短、下肢水腫就診，超聲心動圖顯示心臟收縮功能“正常”或“基本正常”。于是，“射血分數保留的心衰（HFpEF）”這個診斷便順理成章地落在了病歷上。它像一個“標簽”，解釋了患者的癥狀，也引導了后續的利尿、限鹽等標準治療方案。在當今的心血管學界，HFpEF早已是被廣泛接受的“綜合征”[1]。

然而，這個被我們反復言說的診斷，其根基真的牢固嗎？我們真的了解它所代表的那群患者嗎？

意大利學者Maria Giulia Bellicini博士在JACC: Case Report上發表了一篇引人深思的觀點文章[2]，直指當前HFpEF診斷體系的核心問題：HFpEF作為一個獨立的臨床實體缺乏證據，更像是一個診斷的占位符，而非明確定義的綜合征[2]。這個方向，或許能為我們當前HFpEF診療的困境，撕開一道口子。

HFpEF：其實是一個模糊標簽

HFpEF的診斷，依據的是經典的“三點論”：①存在心衰的癥狀和體征；②左心室射血分數（LVEF）保留（通常≥50%）；③存在心臟結構或功能異常（如左室肥厚、左房擴大、舒張功能不全等）的證據。

看似清晰，但問題的核心在于，這些標準本身無法有效排除大量與HFpEF表現極其相似的疾病。例如，嚴重的瓣膜性心臟病（如重度二尖瓣反流、主動脈瓣狹窄）、毛細血管前肺動脈高壓、心肌病、大量心包積液、甚至心律失常或嚴重腎病，都可能在不顯著降低LVEF的情況下，引起與HFpEF難以區分的呼吸困難、水腫和超聲下的“舒張功能異常”表現。

更令人擔憂的是，這種診斷上的模糊性，已經存在于許多大型隨機對照試驗之中，這些研究納入的患者，大多并未通過嚴格、系統的超聲心動圖檢查來排除上述的其他疾病。同時，作為重要納入指標的血漿NT-proBNP水平，其設定的閾值往往過低，僅適用于排除急性心衰，遠不足以確認HFpEF的診斷。

其結果就是，這些試驗納入的“HFpEF”人群，很可能是一個混雜了多種不同病因患者的集合體。那么，這些試驗得出的陽性或陰性結論，究竟在多大程度上能反映“真正”HFpEF患者的情況？這成了一個巨大的問號。

那么，實際情況究竟如何？Bellicini博士團隊的研究給出了答案。

數據顛覆認知：90%以上的“HFpEF”另有真兇

在最近一項針對773名因急性心衰住院患者的研究中，Bellicini博士團隊進行了系統性、由心臟影像專家操作的標準經胸超聲心動圖檢查。

結果發現：在那些LVEF >40%（即符合通常HFpEF或HFmrEF范圍）的患者中，絕大多數（超過90%）都存在可明確識別的、能解釋其急性心衰的替代性心臟病因[3,4]。

其中，嚴重的瓣膜功能障礙是絕對的主力軍：最常見的是重度三尖瓣反流（占54.3%）和重度二尖瓣反流（占44.4%），其次是重度主動脈瓣狹窄（10.3%）。分析進一步表明，這些瓣膜問題并非孤立或“功能性”的，而多與明確的左側心臟病變相關。

除瓣膜病外，大量心包積液、肺動脈高壓、心肌病、惡性心律失常、終末期腎病等，也是常見病因。最終，在所有急性心衰發作且LVEF保留的患者中，上述明確病因、符合所謂定義“HFpEF”的病例占比不足10%。

反思：一個模糊標簽可能帶來的危害

將HFpEF作為一個寬松的“診斷替身”使用，其影響深遠。

對患者而言，這可能導致錯誤的治療軌跡。一位因重度二尖瓣反流導致心衰的患者，被診斷為HFpEF，可能長期接受利尿劑治療和嚴格限液，而真正的病因從未被糾正，可能錯過了從外科或介入手術中獲益的關鍵時機。

對醫療實踐而言，這還影響了臨床思維。Bellicini博士在臨床觀察到，非心內科醫生開始普遍接受“結構正常的心臟也會失代償”這一簡化敘事，導致了不必要的會診反復發生。HFpEF標簽的便利性，使得一些臨床醫生會傾向于用它來快速解釋老年患者的復雜癥狀，甚至將單純肺炎伴發的呼吸困難草率地記為“肺炎合并HFpEF”。這種思維捷徑，替代了本該深入的病因探究。

小結

我們必須承認：在當前的臨床實踐中，“HFpEF”更應被視為一個需要深入探究的“臨床問題”，而非一個確切的最終診斷。

面對一位疑似HFpEF的患者，臨床醫生的第一要務不是急于貼上標簽，而應啟動系統性的診斷流程。當鑒別診斷后，還應探索其背后的發病機制，是心肌淀粉樣變？是微血管功能障礙？是系統性炎癥？還是其他代謝性因素？這才是精準治療的起點。

HFpEF概念的興起，本意是為理解一類復雜問題提供框架。但當我們讓一個本應促進思考的“假設”，固化為一個阻礙深入探究的“舒適標簽”時，我們就背離了臨床醫學求真務實的核心精神。對HFpEF診斷框架的嚴格審視，并非否定該領域的研究價值，而是為了撥開迷霧，讓真正的病理生理機制得以浮現，讓每一位患者都能獲得基于確切病因的、精準有效的治療。

參考文獻：

[1]Kittleson M.M., Weir W., McCanta A.C., et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2023;81:15: 1512-1551. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.02.006.

[2]Bellicini, M. HFpEF Diagnosis: A Controversial Construct in Modern Cardiology. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2025 Nov, 30 (35) . https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.105594

[3]Bellicini, M.G. HFpEF and HFmrEF in acute heart failure: isolated diastolic dysfunction or alternative cardiac pathologies?. Intern Emerg Med 20, 2389–2392 (2025). https://doi.org/10.1007/s11739-025-04097-w

[4]Bellicini M.G. A normal heart doesn’t fail – rethinking HFpEF in acute settings. Intern Emerg Med. 2024;20:5: 1315-1317.

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責任編輯：銀子

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