首例兒童血液病鞘內藥物輸注系統植入術病例分享

鞘內化療作為突破血腦屏障、防治中樞神經系統白血病的關鍵手段，在兒童血液病管理中一直被視為難以替代的重要環節。然而，傳統反復腰椎穿刺方式伴隨的操作創傷、感染風險及藥物分布不均等臨床困擾，也促使臨床持續探索更安全、高效的替代方案。近期，中國科學技術大學附屬第一醫院麻醉科攜手兒童血液與腫瘤科，為一名高危急性淋巴細胞白血病（ALL）患兒成功植入鞘內藥物輸注系統（IDDS，俗稱“鞘內泵”）。術后，患兒在多輪鞘內化療過程中未出現明顯并發癥，為兒童血液病的精準、安全治療提供了新的技術路徑。現將該病例的鞘內泵植入過程及經驗總結如下，以供臨床參考。

一．病歷基本信息

患者信息：患兒殷某，男，16歲，身高186cm，體重140kg（BMI 40.5 kg/m2）。

主訴：受涼后出現咳嗽、咳痰伴輕度腹瀉，自行服藥后咳嗽減輕；5 d 前出現嘔吐并食欲下降。

入院檢查（2025-01-03）：血常規示 WBC 388.47×10?/L，中性粒細胞 2.8 %（↓），淋巴細胞 94.7 %（↑），RBC 3.02×1012/L（↓），Hb 83 g/L（↓），PLT 92×10?/L（↓）；外周血涂片原始/幼稚細胞占 98 %。骨髓細胞形態學符合急性淋巴細胞白血病（ALL）骨髓象。

確診：① 急性淋巴細胞白血病（B-ALL）；② 高血壓；③ 高血糖。

治療需求：需規律鞘內化療以預防中樞神經系統白血病（CNSL）復發。因患兒重度肥胖，傳統腰椎穿刺操作困難且反復穿刺增加感染、疼痛及心理負擔，亟需建立長期、安全、低創傷的鞘內給藥通道。

二、術前評估與方案制定

核心挑戰

①重度肥胖（BMI 40.5 kg/m2）致腰椎骨性標志不清，傳統腰穿成功率低、組織損傷大。

②全治療周期需≥20 次鞘內給藥，反復穿刺顯著增加感染、低顱壓頭痛及心理創傷風險。

③需保證化療藥物在腦脊液（CSF）中均勻分布，穩定突破血腦屏障，維持中樞有效藥物濃度。

④未成年且肥胖患者解剖間隙深、血管神經變異大，要求：

a) 精細化操作以避免血管、神經損傷；

b) 個體化麻醉方案，最大限度減少疼痛與應激；

c) 根據體型優選泵體植入部位，確保固定牢靠、注藥便捷。

術中采用“超聲實時引導 + 解剖標志”雙定位模式，一次性精準建立通路，減少穿刺次數，提升整體安全性。

多學科會診決策

經麻醉科牽頭，兒童血液與腫瘤科、影像科等多學科團隊（MDT）綜合評估患兒病情、肥胖體型及長期鞘內治療需求，一致決定采用國際成熟的“植入式鞘內藥物輸注系統（IDDS）”。單次手術建立長期通道，避免反復腰穿，顯著降低創傷與感染風險，提升治療依從性、安全性及化療成功率。

術前準備

①完善實驗室與影像學評估：血常規、凝血功能、心電圖、腰椎 CT/MRI，明確穿刺路徑及骨性標志。

②皮膚評估：確認穿刺點及囊袋區域無破損、感染，符合無菌手術條件。

③醫患溝通：向患兒及家屬說明手術流程、獲益與注意事項，緩解焦慮并獲取知情配合。

④器械準備：一次性半植入式鞘內輸注套件（輸液港＋導管）、超聲、C 臂機；術前以生理鹽水沖洗并排空管路空氣，確保系統密閉。

麻醉方案設計

①策略：復合“局麻+超聲引導椎旁神經阻滯”。兼顧鎮痛完善與氣道安全，避免全麻對肥胖合并癥患兒呼吸循環的抑制，降低術后并發癥。

②術中監測：持續無創血壓、ECG、SpO?，術中面罩吸氧 5 L·min?1，維持生命體征平穩。

③神經阻滯：于 T12–L1 水平行超聲引導椎旁阻滯（旁矢狀位平面外入路），0.25% 羅哌卡因+0.25% 利多卡因混合液 20 mL，分次注射，確保手術區無痛。

三、手術關鍵步驟

（1）體位-標記-麻醉：

① 預設計：依據體型于肋弓下、腋前線內側標定輸注港囊袋位置及大小。

② 體位與影像：右側臥位，C 臂透視標記 L?/?、L?/? 及 T??/L? 椎間隙。

③ 消毒與探頭隔離：常規鋪巾后，無菌套包裹超聲探頭。

④ 超聲引導椎旁阻滯：探頭長軸平行棘突旁開 2–4 cm，顯示“三叉戟”樣橫突、肋橫突上韌帶及下方胸膜；二者之間為靶區。平面外進針，小劑量藥液分離確認針尖，回抽無血后分次注入 0.25% 羅哌卡因+0.25% 利多卡因共 20 mL（每 5 mL 回抽一次），完成節段性阻滯。

（2）經皮蛛網膜下腔穿刺：以L3/4定位點為穿刺點，利多卡因穿刺點局部麻醉，向針尖目標位置（L2/3椎體椎弓根連線中點）緩慢進針，針與皮膚夾角約 30°～60°角，針尖穿過皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜后進入蛛網膜下腔，取出針芯可見腦脊液。

(3) 蛛網膜下腔置管：腦脊液通暢性良好，固定止流閥，推送導管，保持患者呼吸平穩，持續監測生命體征。C臂確認導管尖端位于蛛網膜下腔內，緩慢植入鞘內藥物輸注系統導管約25cm。

(4) 皮下囊袋和隧道：測試神經阻滯平面，確認麻醉藥擴散范圍覆蓋手術區域，于左側腋中線與臍平面交點做導管皮下隧道切口（約1.5cm）并鈍性分離皮下組織成囊袋，囊袋大小深淺適宜，過大易致港體翻轉，過小則張力高、皮膚受壓壞死。皮下隧道穿刺引導導管至切口，回抽腦脊液通暢，置入港體，皮下隧道約24cm，測試輸注系統正常后，分層縫合切口，酒精消毒，粘貼敷料。觀察5min后，患者生命體征平穩，安返病房。

四、術后

觀察：術后24h內密切觀察穿刺點有無滲血、滲液，監測雙下肢感覺運動功能，預防神經損傷或硬膜外血腫等并發癥。囑患者臥床休息6h，避免劇烈扭轉腹部及牽拉輸注裝置。次日更換敷料，確認切口干燥無感染征象。

預防感染：術后囑連續 3 d口服抗生素預防感染，定期換藥，保持傷口清潔干燥，無滲出。

功能監測：監測患兒生命體征、神經功能及血糖、血壓變化，確保無導管堵塞、神經損傷等并發癥。無導管移位或泵體故障，輸注系統運行平穩。

五、鞘內化療實踐

術后第4d經IDDS實施首次三聯鞘注：先抽取4 mL腦脊液送常規+生化+流式檢查，隨后依次緩慢注入地塞米松 5mg、阿糖胞苷 35mg、甲氨蝶呤 12.5mg，給藥過程順利，患兒無疼痛、頭痛或惡心。后續根據治療方案，多次在病房通過鞘內藥物輸注系統完成鞘內化療，較傳統腰椎穿刺大幅降低難度和縮短操作時間，腦脊液藥物濃度曲線平穩，分布均勻，未出現穿刺失敗或不適事件。

遠期轉歸：患兒術后恢復良好，未出現感染、導管堵塞、神經損傷等并發癥，已順利完成多周期鞘內化療，目前仍在規律隨訪治療中。

六、鞘內藥物輸注系統在鞘內化療中的優勢與臨床意義

核心優勢

• 創傷小、痛苦少：一次植入建立長期通道，免除反復腰穿所致組織損傷與疼痛，顯著減輕患兒生理及心理負荷。

• 定位精準、療效提升：在超聲和C臂機的雙引導下實現精準定位，確保導管位置適宜，藥物均勻彌散于腦脊液，穩定突破血腦屏障，提高中樞神經系統內藥物濃度的穩定性，增強化療效果。

• 安全便捷、并發癥少：減少了穿刺次數，降低了感染和術后頭痛的風險，且在病房內即可完成給藥，操作簡便，提高了治療依從性。

• 個體化適配：適用于肥胖、需長期鞘內化療的兒童血液病患者，解決傳統治療的技術難題。

該例“改良椎旁神經阻滯+鞘內藥物輸注系統植入”的成功落地，標志著麻醉科正式走出傳統手術室，化身“圍術期全程醫生”的一次果敢跨越：從術前多模態影像評估、術中超聲-C臂雙引導精準植入，到術后港體給藥與腦脊液藥物濃度動態監測，每一環節都由麻醉科悉心主導、全程陪伴，把對患兒的關懷延伸到每一次無痛化療的清晨。它不僅為肥胖兒童血液病患者提供“一次植入、長期獲益”的舒適化方案，更實現“精準醫療”與“人文關懷”的深度融合，充分彰顯腫瘤治療的人性溫度。這一突破性案例背后，折射出中國科學技術大學附屬第一醫院多學科協作的強大實力——麻醉科、血液科、影像科、兒童腫瘤科無縫銜接，用數據與溫情共同繪制治療曲線。事實證明，真正的醫療創新永遠以患者最細微的痛點為導向：在最冰冷的疾病面前，我們守護的不只是腦脊液清澈的回彈，更是人性微光的持續閃耀。

楊玥 主治醫師

編譯

中國科學技術大學附屬第一醫院

王瑞祥 主治醫師

編譯

中國科學技術大學附屬第一醫院

耿擎天 主治醫師

編譯

中國科學技術大學附屬第一醫院

王家武 主治醫師

編譯

中國科學技術大學附屬第一醫院

唐朝亮 教授

審校

中國科學技術大學附屬第一醫院

王勝 教授

欄目主編

中國科學技術大學附屬第一醫院

柴小青 教授

名譽主編

中國科學技術大學附屬第一醫院