「成功案例」何帆律師團隊代理“心源性猝死拒賠”案件

近日，團隊陳偉律師成功代理了一起“心源性猝死拒賠”被保險拒賠案件，保險公司認為死亡原因是以前的疾病（嚴重冠心病）引發的死亡。針對這一情況，陳偉律師提出了非常專業的法律意見，最終獲得法院全額支持。

案情介紹：

2023 年 3 月 ，被告保險公司出具的《保險公司無憂保綜合意外（2022 升級版）計劃二保險單》載明：投保人及被保險人為XX，保險金額為意外身故、傷殘 500,000 元、附加猝死責任（48 小時內身故）保險金額為 200,000 元。《保險公司附加猝死保險條款（互聯網）》第二條保險責任規定：被保險人在本附加險合同的保險期間內因突然發生急性疾病，且在疾病發生后一定時間內死亡，保險人按本附加險載明的保險金額給付猝死保險金，同時對該被保險人本附加合同效力終止，上述自發病至死亡時所經過的時間以本附加險合同載明的時間為準，但最高不得超過 48 小時，該急性疾病是被保險人在保險合同生效之前自身未知且未曾進行治療而在保險期間內突然發生的。第三條責任免除規定：因下列情形或原因之一，導致被保險人身故的，保險人不承擔猝死保險金給付責任：（七）在本附加險合同生效前已存在的任何疾病或癥狀。

《云南省急救中心院前急救病歷》載明：2023 年 12 月，XX因腹瀉多次、暈厥送院治療，初步診斷為腹瀉；暈厥查因；心源性暈厥可能；休克；心源性休克可能；冠狀動脈支架植入后狀態；冠狀動脈搭橋術后狀態；高血壓；糖尿病；痛風。《昆明同仁醫院住院病歷》載明：患者XX，門（急）診斷（主要診斷）：急性冠脈綜合征，其他診斷：心源性猝死，高血壓 3 級，2 型糖尿病，痛風，胃腸炎等。《昆明同仁醫院死亡記錄》載明：XX死亡原因：急性冠脈綜合征、心源性猝死。2011 年 3 月，XX在昆明醫科大學第一附屬醫院住院治療，被診斷為冠心病，急性下壁心肌梗塞等；2016 年 ，XX在昆明市延安醫院住院治療，被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠脈三支病變 PCI 術后），高血壓 3 級，極高危，2 型糖尿病，心功能 Ⅲ 級。昆明同仁醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》載明：XX死亡原因為冠心病、冠脈搭橋術后、心源性猝死。

保險公司上訴理由：

一審判決認定引發被保險人XX死亡的疾病為“急性腸胃炎”，完全脫離了本案《死亡醫學證明書》關于死亡原因認定的基本事實，完全忽略了被保險人XX長時間患有嚴重的冠心病，才是其死亡的真正原因。屬于嚴重的事實認定錯誤，應當予以糾正。一審判決關于被保險人死亡原因的基本事實認定錯誤，被保險人XX因為本案保險合同生效前已經知悉并診療的冠心病身故，不屬于保險合同約定的猝死情形。

1.一審判決認為：“對于XX的死亡原因，XX系突發的急性腸胃炎入院治療，急性腸胃炎系突發、外來的意外因素，最終引發XX死于冠心病、冠脈搭橋術后、心源性猝死”。該認定存在嚴重的事實錯誤。

2.首先，引發XX入院治療的并非急性腸胃炎，《院前急救病例》清晰記載，XX在腹瀉后發生了兩次暈厥的嚴重情形，并“醒后嗜睡，全身乏力、大汗淋漓，遂呼叫 120 前往救治”。昆明市同仁醫院《住院通知單》記載診斷急性冠脈綜合征，心力衰竭，并直接在 ICU 科室住院。由此可見，XX是因為嚴重心臟疾病出現暈厥后入院治療，并非一審判決認定的急性腸胃炎。

3.其次，讓保險公司完全無法理解的是，在無任何事實證據的前提下，急性腸胃炎和冠心病兩個病理、身體部位完全不相關的疾病，一審判決是如何認定急性腸胃炎“最終引發XX死于冠心病，冠脈搭橋術后、心源性猝死”。如果XX是因為急性腸胃炎死亡，為何專業的醫療機構和醫生不將急性腸胃炎作為XX的死亡原因記載。

4.因此，一審判決認為急性腸胃炎是被保險人XX的死亡原因，沒有任何依據。本案被保險人XX的死亡原因，已經有權威的《死亡醫學證明書》予以證明，即“冠心病、冠脈搭橋術后、心源性猝死”

5.正如一審判決所言，“猝死系死亡的表現形式”，猝死有其病理性的死亡原因，按照《死亡醫學證明書》死亡原因的記載，導致被保險人XX猝死的病理性原因就是“冠心病、冠脈搭橋術后”。

6.而且，一審判決已經在事實認定部分確認，被保險人XX早在 2011 年就已經被診斷為冠心病并住院治療。在 2016 年又因冠心病進行了搭橋手術，同時存在嚴重的心功能 Ⅲ 級疾病。

7. 因此，造成被保險人XX死亡的冠心病并非突然發生的急性疾病，該疾病在本案保險合同生效前就已經存在并診療。該情形不屬于保險合同約定的猝死。綜上所述，一審判脫離本案被保險人XX就診及死亡具體情形，將與XX死亡沒有因果關系的急性腸胃炎認定為其死亡原因，與在案的《死亡醫學證明書》證據明顯違背。保險人XX死亡因冠心病發作死亡，而該疾病在本案保險合同生效前就已經存在并診療，不屬于保險合同約定的猝死情形，也與一般大眾對于猝死的通常理解相去甚遠。

團隊陳偉律師簡要觀點：

第一，案涉保險屬于人身保險范疇中的意外險，保險責任明確包括“附加猝死責任（48 小時內身故）”, 而猝死并非死亡原因，僅是有別于正常死亡的一種特殊死亡表現形式，因此，被保險人的死亡表現形式是否屬于猝死是上訴人承擔案涉意外險附加猝死保險責任的事實前提，被上訴人一審提供的證據足以證明被保險人XX的死亡表現形式確系猝死，而上訴人作為履行保險事故調查法定義務的主體，卻未提供證據證明被保險人不屬于猝死，應承擔不利后果。

第二，上訴人的拒賠理由“在本附加險合同生效前已存在的任何疾病或癥狀” 明顯屬于免除或者減輕其責任等與被保險人有重大利害關系的保險格式條款，上訴人在投保時負有重點提示與說明的法定義務，而上訴人未提供有效證據證明其已履行這兩項法定義務，故上訴人拒賠對應的保險條款不生效。

案件結果：