云南
最高法發布司法解釋統一醫保基金先行支付適用標準
遇事故第三方不賠？醫保可先行支付
本報訊 (記者盧越)1月6日，最高人民法院發布《最高人民法院關于基本醫療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的批復》(以下簡稱《批復》)，進一步明確認定基本醫療保險基金先行支付的法定申請條件，統一法律適用標準。《批復》自2026年2月1日起施行。
《批復》明確，根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條和《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條、第三條的規定，參加基本醫療保險的個人(以下簡稱參保人)由于第三人的侵權行為造成傷病，醫療費用依法應當由第三人負擔的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。參保人向參保地社會保險經辦機構書面申請先行支付時，應告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。社會保險經辦機構依法審核后應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。
據介紹，由于社會保險法未對醫療費用先行支付和追償作進一步具體規定，地方社會保障行政部門在實踐中實際依照《社會保險基金先行支付暫行辦法》以及地方制定的經辦規程等辦理相關業務，導致在業務操作中普遍傾向于較為嚴苛地理解適用先行支付和追償的相關條件，致使參保人的醫療費用常被延付或者拒付，參保人獲得醫療費用在涉及第三人時相較于無第三人時明顯處于不利的境況。如何正確認定基本醫療保險基金先行支付的申請條件，特別是，對于基本醫療保險基金先行支付，是否須以“在醫療費用結算時”參保人未自行支付醫療費為前提條件，實踐中對相關法律法規理解存有分歧。
對此，《批復》指出，參保人依法享有的申請基本醫療保險基金先行支付權利，不受在醫療費用結算時是否已自行支付醫療費用的影響;社會保險經辦機構僅以在醫療費用結算時參保人已經自行支付醫療費用為由，不予先行支付，參保人起訴請求責令社會保險經辦機構予以先行支付的，人民法院依法予以支持。
《批復》還進一步明確社會保險經辦機構依法先行支付后的追償權，規定社會保險經辦機構對依法先行支付的醫療費用，可依據《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條、第十二條的規定進行追償。(工人日報)
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
