國家醫保局點爆AI醫療大市場：“個人醫保云”試點申報啟動

資本市場熱炒AI的當口，國家醫保局又添了一把火。

1月11日，國家醫保局發布《關于開展醫保云建設試點申報工作的通知》。該《通知》明確：今年將在部分地區試點建設“個人醫保云”，探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫保管理新范式。

“醫保云”是以前沒有過的新提法。按照國家醫保局的意思，醫保云是基于全國統一醫保信息平臺之上的，能實現實時匯總區域內定點醫藥機構的診療、結算、藥品耗材使用等核心業務數據。同時，新規劃的醫保云還可以對接可穿戴設備、家庭智能檢測設備、體檢機構數據等，促進院內就醫結算數據與院外健康傳感器數據有效融合。

這個想法其實就是十四五期間“全民健康信息化”的延伸，只不過比當年的居民電子健康檔案更超前，這套系統融合了院內院外的所有醫療健康信息，不僅能實現醫療數據的網絡共享，還能實時監測患者的健康信息，真正把老百姓的健康“管”了起來。

當監管部門掌握參保人的健康檔案、既往病史等關鍵信息，并動態更新之后，可以為臨床醫生提供有效診療建議，控制臨床診療成本、商保結算等，支撐更多的關聯服務于信用體系建設。根據《通知》要求，國家醫保局將于2026年2月起評估試點方案，然后確定試點名單。

新的一輪醫療信息化設施鋪設大幕，即將拉開。

試點改革為期1年

既然是試點，就不會有太明確的實現路徑，國家醫保局只提到：通過試點地區的探索，形成一批架構科學、數據鮮活、應用失效顯著的個人醫保云建設運營模式。在此基礎上，打造一批示范性強的“人工智能+醫療保障”應用場景，促進“醫保+”產業生態協同發展，提升醫保精細化管理和參保個人健康獲得感。

AI+醫療是當下最火的概念。，不少大醫院都已經接入了AI系統，診療和醫保結算等工作比過去有了很大提升。但單個醫院使用這些AI工具還不夠，國家醫保局想通過AI把所有參保對象的健康管起來。

過去十年，醫保信息化被“數據孤島”嚴重掣肘。北京上海等地的大醫院里，最常見的景象就是患者家屬拎著一大包膠片讓醫生看資料。2023年9月，江蘇率先實現全省云影像平臺互聯互通，到去年8月，首個省級“云膠片”集采在貴州落地，影像資料的云應用基本已經在各省落地。

但是，跨省的信息共享仍然很難實現。一個簡單的跨省醫保報銷，還是在全國統一醫保信息平臺建成后才初步實現。如今國家醫保局要再進一步：從打通系統轉向融合數據；從服務報銷轉向管理健康。

具體來看，“個人醫保云”將構建動態多維度畫像。其中包括個人醫保健康檔案，個人醫保財務檔案、個人醫保信息檔案等多項數據，運用分析技術，為參保人提供個人畫像綜述，全面總結享受醫療保障服務的基本情況，提出個人性健康建議。

而收集參保人的醫保信息，僅是本次試點改革的第一步。《通知》明確：鼓勵地方結合自身優勢，積極探索，特別是在業務流程優化和提升群眾就醫便捷度方面率先形成服務能力。基于個人醫保監控檔案，為參保人提供慢病管理、健康監測、風險預警等健康促進服務。

這不僅是技術升級，更是一場醫保治理范式的重構。

如果這條改革之路走通了，這意味著醫保不再是被動的買單者，而將成為每一位參保人的健康管理者。從“治病報銷”到“防病減支”，邏輯徹底翻轉。數據顯示：中國慢病負擔醫療總支出的70%以上，若能通過數據前置干預降低發病率，每年可節省千億級醫保基金。

醫療信息行業或將迎來大爆發

個人醫保云的最大意義，就是把過去各家醫院自建的信息化系統“孤島”串聯起來，在某一區域互聯互通，讓廣大參保人往返于各大醫院、藥店之間的時候，可以讓信息跟人走，節省醫療資源。

中國醫院醫療信息化的投入這幾年都很大。權威數據顯示：2024年中國三級醫院信息化平均投入金額為1345.99萬元，三級以下醫院信息化年平均投入金額為306.79萬元。這一個個單點的信息化系統還不一定都能連到一起去，更不用說體檢機構、可穿戴設備等非公立醫療體系的信息了。

“個人醫保云”為每位參保人建立動態更新的健康、財務檔案。掛號提醒、費用分析、風險預警等功能不僅便民，其背后是前所未有的聚合能能力，為更多臨床醫務人員提供合理化的用藥建議。一場覆蓋13.3億參保人的數字化轉型悄然拉開帷幕，“個人醫保云”倘若建成，這套系統將成為中國最龐大的個人健康數據庫之一。

業內普遍認為：今后“個人醫保云”的功能模塊可聯通智能可穿戴設備，逐步探索與醫療機構、實體藥店實現深度聯動，打通健康、就醫、用藥等多元化場景。AI技術賦能將醫療機構和實體藥店從“被動記錄”轉向“主動服務”，為廣大參保人提供更精準、個性化的智慧醫療服務。

健康數據將不僅是私域信息，也融入公共管理的一部分，因此，個人醫保云還需要解決信息安全的重大問題。《通知》明確：嚴格執行網絡安全、數據安全與個人信息保護法律法規，建立覆蓋數據全生命周期的安全防護與權限管理體系；探索建立與相關部門的常態化數據共享與業務協同流程。

個人醫保上“云”已是大勢所趨。業內普遍認為：真正的智慧醫療，不是讓數據無處可藏，而是讓人在便利與隱私之間，擁有真正的選擇權，醫療信息化產業在醫保政策的強力支持下，必將迎來大爆發。

撰稿丨小米

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜李木子

插圖｜視覺中國

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