險企2025理賠年報透視：獲賠率超99%，為何“理賠難”呼聲仍在

理賠，是消費者選購保險產品時最關心的問題之一，也是保險保障功能和服務溫度的核心體現。

據《國際金融報》記者不完全統計，截至目前，中國人壽、平安人壽、新華保險、泰康人壽、中宏保險、中郵保險、招商信諾人壽、農銀人壽等多家險企已陸續披露2025年度理賠報告。

總體來看，各家險企的理賠件數與理賠金額均呈上升趨勢；獲賠率持續保持高位水平，普遍穩定在99%以上；醫療險依然是賠付件數最多的險種，重疾險賠付金額雖然穩居首位，但保障仍存在較大缺口。

理賠時效提速至秒級

根據國家金融監督管理總局披露的數據，2025年前11個月，保險業原保險保費收入5.76萬億元，同比增長7.56%；賠付支出2.21萬億元，同比增長5.95%。

從各家險企的表現來看，2025年，壽險“頭雁”中國人壽理賠總件數超過6224萬件，同比增長7%；理賠總金額超過1004億元，同比增長10%。

平安人壽累計賠付495.8萬件，總賠付金額達415.1億元，日均賠付超1.1億元；客戶理賠獲賠率達99.2%，最快單筆賠付僅需8秒。

新華保險賠付件數501萬件，日均賠付1.4萬件；賠付金額147億元，日均賠付4029萬元；全部案件申請至結案平均時效0.77天。

中小險企勢頭同樣強勁，理賠服務能力穩步攀升。2025年，中郵保險服務客戶數超249萬次，同比增長超370%；賠付金額32億元，同比增長超90%；理賠線上化率超99%，理賠服務時效1.1天。

中宏人壽個險賠付金額7.7億元，同比增長19.3%；獲賠率99.8%，理賠立案支付平均時效0.19天，在線理賠使用率97.2%。

理賠服務質效顯著提升的背后，離不開科技的深度賦能。翻閱各家險企的理賠年報不難發現，智能化、自動化等關鍵詞高頻出現，推動理賠流程更優、手續更簡、時間更短。

例如，得益于數智（數據+AI）雙擎驅動，2025年中國人壽全年理賠直付服務817萬人次，理賠金額超43億元。其中，一站式結算服務“出院即可賠”服務530萬人次，理賠金額近16億元。新華保險直賠服務“出院即賠”、快賠服務“秒級到賬”，已覆蓋192家醫院、24家分公司，最快10秒到賬。

盡管如此，市場上關于保險“理賠難”的質疑聲仍不絕于耳。對此，蘇商銀行特約研究員付一夫在接受記者采訪時指出，“理賠難”核心源于三方面：一是消費者投保時健康告知瞞報漏報，后續理賠被拒引發爭議；二是對保險條款認知模糊，混淆保障范圍，誤將免責情形申請理賠；三是理賠材料準備不全或流程不熟悉，導致審批延遲。此外，個別復雜案件的爭議案例易被放大，形成刻板印象。

也有精算師向記者分析稱，“理賠難”是由于消費者理解的保險責任與保險公司賠付時劃定的保險責任范圍存在差異。“比如，有的消費者投保的是一份意外險，得的是重疾。如果拿著意外險的合同去申請重疾險的理賠，肯定就賠不到”。

在他看來，這和消費者在投保時沒有看清保險條款有很大關系，當然也可能是保險銷售人員沒有向投保人說清保險責任和理賠標準，甚至存在一定的銷售誤導，夸大了部分責任。

付一夫建議，消費者在購買保險時需注意：如實填寫健康告知，遵循“問什么答什么”原則；仔細研讀保險責任與免責條款，明確保障邊界；留存保單關鍵信息，設置繳費提醒，出險后第一時間按指引準備完整材料。

重疾保障缺口待填補

拆解過去一年理賠案件的組成結構，仍然呈現出醫療險出險件數多、重疾險賠付金額高的格局。

以泰康人壽為例，2025年該公司賠付總件數129萬件，其中醫療險賠付件數120萬件，占比高達93%，重疾險占比僅5%。但從賠付金額來看，重疾險賠付金額48億元，占公司全年賠付總金額的50%，醫療險占比則為30%。

付一夫分析稱，二者核心功能存在顯著差異：醫療險是報銷型，聚焦直接醫療費用，實報實銷，覆蓋住院、手術等開支，保費低、保額高但有免賠額；重疾險是給付型，確診符合條款即一次性賠付，用途不限，可覆蓋康復費、誤工費等間接損失，保費較高但保障長期穩定。

從重疾險賠付的主要原因來看，惡性腫瘤始終占據首位。中宏保險理賠報告顯示，重疾險理賠主要集中在41—60歲的年齡段，其次是18—40歲；女性的重疾險理賠數量是男性的2倍以上。

具體而言，女性惡性腫瘤理賠疾病前五名分別是甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮/宮頸癌、腸癌；男性則分別是甲狀腺癌、肺癌、腸癌、白血病、腎癌。

招商信諾人壽表示，除惡性腫瘤外，男性心血管方面重疾發病較多，要注意控制血壓、血脂、血糖，注意適當鍛煉、低鹽低脂飲食；女性在腦部腫瘤方面發病較多，對持續性頭痛、視力變化、肢體無力等癥狀要多加關注，避免長期精神緊張，保持充足睡眠。

與高發的重疾風險形成鮮明對比的是，當前消費者的重疾保障水平仍存在明顯不足。中國精算師協會發布的《國民防范重大疾病健康教育讀本》數據顯示，癌癥的醫療費用平均達到22萬—80萬元。

中郵保險在理賠報告中表示，年度重疾平均賠付金額僅10萬元，惡性腫瘤的平均治療成本高達40萬元，4倍之差的保障缺口無法抵御風險沖擊。泰康人壽指出，公司去年80%的重疾賠付不足10萬元，35歲以上人群件均賠付不足8萬元。

付一夫建議，消費者需要結合自身需求，預算有限或年輕群體優先配置醫療險，規避大額醫療風險；家庭支柱應優先足額配置重疾險（建議保額為年收入3至5倍），再搭配醫療險；老人側重醫療險，配置重疾險的性價比相對較低，可酌情選擇防癌醫療險。