騎手配送途中受傷 保險公司拒絕理賠

法治日報記者 李文茜 法治日報通訊員 張寧 夏璐

外賣騎手在配送途中受傷，在獲得職業傷害保障賠償后，商業意外險保險公司以其已獲得職業傷害保障為由拒絕理賠，此舉是否合法？

近日，廣東省深圳市羅湖區人民法院審理一起涉及新業態勞動者保險理賠糾紛的案件，并作出判決。

法院審理查明，外賣騎手楊某所在的平臺B公司，通過A保險公司為其投保了商業意外險，保障內容為意外身故和殘疾，保險限額60萬元。該保險以“按日自動投保”方式生效，即楊某每日開始接單時，系統自動扣取2.5元保費并生成保單。但保單中有一項特別約定：若被保險人被認定為符合《新就業形態就業人員職業傷害保障辦法（試行）》中的職業傷害情形，且已獲得相關保障，則A公司不承擔該意外險的保險金給付責任。

2024年1月15日，楊某在一次派送途中發生交通事故，導致脛骨骨折。經社保部門認定，其傷情屬于職業傷害保障范圍，楊某據此獲得了相應賠償。同年7月，楊某的傷殘等級被評定為十級。

隨后，楊某向A保險公司申請理賠意外傷害保險金6萬元及鑒定費2730元。A保險公司以楊某已獲得職業傷害保障賠償為由，依據保單特別約定拒絕賠付。楊某遂將A保險公司訴至法院。

法院經審理認為，本案爭議焦點在于勞動者獲得職業傷害保障賠償后，是否仍有權獲得商業意外險賠償。

法院指出，涉案意外險保費由楊某賬戶逐日扣除，實質投保人為楊某本人，屬于商業保險范疇。由國家相關部門推行試點的職業傷害保障，屬于具有社會保障性質的法定保險，商業意外險屬于自愿投保的商業契約保險，二者性質、功能與法律基礎均不相同，并行不悖，勞動者依法享有同時獲得兩種保障賠償的權利。

而保險公司在保單中以格式條款規定“獲得職業傷害保障則免責”，單方面免除了自身應承擔的保險責任，排除了被保險人依法應享有的主要權利，該條款應屬無效。

綜上，法院判決A保險公司應向楊某支付意外傷害保險金6萬元及鑒定費2730元。該判決現已生效。本案承辦法官表示，職業傷害保障制度是為新就業形態勞動者構筑的基礎性職業“安全網”，商業意外險則是企業或個人自愿增加的補充保障，兩者并非替代關系。部分保險公司在合同中設置“已獲工傷（職業傷害）賠償則不賠”的所謂“特別約定”，實質上是利用格式條款不合理地免除自身責任，該做法既不符合保險損失填補原則，亦有違公平正義。

法官提醒，保險公司應當誠信經營，不得通過不合理的免責條款剝奪新業態勞動者獲得充分保障的合法權利。新就業形態勞動者如發生事故，應積極主張自身權益，若遭遇保險公司無理拒賠，要勇于通過法律途徑維護自身合法權益。

來源：法治日報