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關于完善全省城鄉居民大病保險有關政策的通知

各市（州）醫療保障局、財政局，長白山管委會醫療保障局、財政局，梅河口市醫療保障局、財政局：

為進一步規范全省城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度運行，按照國家要求，經省政府同意，現就完善全省城鄉居民大病保險有關政策通知如下：

一、完善籌資機制

大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）基金中劃撥，全省執行統一的籌資標準。現階段大病保險籌資標準按105元維持不變，隨居民醫保基金規模的擴大，大病保險籌資標準逐步過渡至上年度居民醫保籌資額的6%。

二、規范待遇標準

大病保險起付標準由各統籌區結合資金可支撐能力自行確定，原則上不高于上年度全省城鄉居民人均可支配收入。

起付標準以上最高支付限額以下由大病保險按比例分段支付，具體為：起付標準以上—10萬元（含）支付60%；10—20萬元（含）區間支付70%；20萬元以上至最高支付限額以下（含）支付80%。

最高支付限額原則上不高于全省上年度居民人均可支配收入的6倍。現階段最高支付限額按40萬元執行，隨人均可支配收入的提高，當低于可支配收入的6倍時，再結合實際予以調整。

三、明確支付范圍

大病保險支付范圍按基本醫保執行，不含基本醫療保險目錄乙類個人先行自付部分、超醫保支付標準部分、基本醫療保險目錄外部分等費用。

四、實施傾斜保障

對城鄉低保對象、城鄉特困人員和符合條件的防止返貧致貧對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點。

五、健全激勵約束機制

自2025年起，在原大病保險最高支付限額基礎上（下同），對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高最高支付限額1%；對當年零報銷的居民醫保參保人員，次年提高最高支付限額1%。連續參保和零報銷累計提高總額不超過原最高支付限額的20%。其中，零報銷獎勵額度至參保人使用獎勵額度后清零。

自2025年起，斷保人員再參保的，每斷保1年，降低最高支付限額1%，最高降低額不超過原最高支付限額的20%。

對涉及欺詐騙保的居民醫保參保人員，根據騙取金額提高大病保險起付線。騙取金額低于最高支付限額1%的，按最高支付限額1%提高其起付標準；騙取金額高于1%的，按騙取金額提高其起付標準。每次起付線提高的金額累加，直至居民發生大病保險報銷后清零。

六、強化運行管理

（一）大病保險資金統籌層次與基本醫保同步，資金籌集、管理和使用規則與基本醫保一致，同時做好大病保險與基本醫保、醫療救助制度的銜接。完善“基本+大病”一體化統籌管理模式，提升大病保險與基本醫保在醫藥價格、醫保目錄、支付方式、監督管理、信息平臺、經辦服務等管理方面一體化運行效率。

（二）按照“以收定支、收支平衡”的原則，科學編制年度大病保險收支預算，堅決杜絕赤字運行。要強化預算審核，嚴格預算執行監督，強化績效評價管理。規范大病保險賬套，根據實際繳費人數、籌資標準及待遇發生情況，按月進行大病保險收支會計核算。大病保險資金年度結余時，結轉下年度使用。大病保險資金當期出現赤字時，先行通過大病保險累計結余解決，同時通過調整待遇起付線、階段性將門診特殊疾病費用調出保障范圍、強化基金收支管理等措施化解風險，嚴禁使用居民醫保基金墊付大病保險資金缺口。

（三）依托醫保信息平臺，構建大病保險收支模型和風險預警系統，加強運行預警監控。

（四）各級醫保部門依職責開展本行政區域內的大病保險監督檢查工作。對定點醫療機構通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保的行為，要堅決予以打擊。利用藥品追溯碼、大數據篩查等手段，聚焦虛假診療、虛假購藥、非法倒賣醫保藥品等欺詐騙保行為開展重點打擊。要加大跨部門聯合懲戒力度，綜合運用協議處理、行政處罰、刑事司法等多元措施，堅決遏制基金違規違法使用行為。

（五）各級醫保經辦機構要做好大病保險承辦工作，持續優化經辦服務，提高大病保險資金使用效率，保障參保人權益。將大病保險納入多元復合式醫保支付體系，細化完善大病保險醫保服務內容并納入定點醫療機構服務協議，規范定點機構診療行為。對發生的不合理費用實現對醫療機構的事中審核，與基本醫保同步實施。對異地就醫流向多、大病保險費用發生多的三級醫療機構開展專項檢查。將大病保險資金使用納入對定點機構的考核范圍，促進定點機構提升管理服務水平。

本通知自2026年1月1日起施行。我省原有政策內容與本通知規定不一致的，按照本通知規定執行。

吉林省醫療保障局

吉林省財政廳

2025年12月31日

來源：吉林醫保