【收藏】病案首頁容易填錯的地方

病案首頁是醫(yī)院管理的核心數(shù)據(jù)源，直接影響醫(yī)保支付、醫(yī)院評級與運營分析。然而，看似簡單的填寫項，卻隱藏著諸多易錯細節(jié)。從復(fù)雜的費用分類到關(guān)鍵時間記錄，一字之差便可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真、醫(yī)保拒付，甚至影響DRG/DIP分組。本文聚焦首頁中最易出錯的環(huán)節(jié)，助力醫(yī)院筑牢數(shù)據(jù)質(zhì)量的基石。

個人現(xiàn)金支付

"個人現(xiàn)金支付"指個人通過現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等渠道支付的金額。

個人現(xiàn)金支付可用于支付政策內(nèi)外所發(fā)生的經(jīng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、其他支付及個人賬戶支付后,仍需支付的醫(yī)療費用。

個人自費

"個人自費"指患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍、全部由個人支付的費用。

個人自費金額須按照實際發(fā)生不屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用計算，同醫(yī)療機構(gòu)為患者生成的醫(yī)療收費票據(jù)--其他信息中的個人自費金額一致。

個人自付

"個人自付"指患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。

個人自付金額須按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策及患者個人的參保情況進行計算，個人自付=起付線+先行自付+按比例自付+封頂線以上，含目錄內(nèi)超限價部分、待遇過渡期內(nèi)二次報銷統(tǒng)籌基金補償部分。該費用同醫(yī)療機構(gòu)為患者生成的醫(yī)療收費票據(jù)--其他信息中的個人自付金額一致。

呼吸機使用時間

"呼吸機使用時間"指住院期間患者使用有創(chuàng)呼吸機時間的總和。有創(chuàng)呼吸機的使用對醫(yī)療資源消耗較大，其使用時間對醫(yī)療費用的影響較大，明確該數(shù)據(jù)指標有利于醫(yī)保部門審核治療費用的合理性，嚴查、避免騙保行為。同時也是DRG/DIP分組和權(quán)重測算的重要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

僅當患者使用有創(chuàng)呼吸機時才需填寫。間斷使用有創(chuàng)呼吸機，按照時間總和填寫。有創(chuàng)呼吸機使用時間不包括無創(chuàng)呼吸機使用時間，亦不包括全麻手術(shù)中氣管插管接麻醉機的呼吸機使用時間。使用時間精確到分鐘，計量時間為"天一小時一分鐘"。其中，"天"應(yīng)填寫大于等于0的整數(shù)，"小時"應(yīng)填寫大于等于0、小于24的整數(shù);"分鐘"應(yīng)填寫大于等于0、小于60的整數(shù)。

術(shù)者醫(yī)師姓名

"術(shù)者醫(yī)師姓名"指為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。術(shù)者醫(yī)師姓名的規(guī)范填寫便于醫(yī)保信息審核,以及落實醫(yī)護人員責任。

術(shù)者醫(yī)師姓名應(yīng)與手術(shù)及操作記錄中的第一位操作人員姓名一致。若某些手術(shù)操作由護士完成，應(yīng)填寫相應(yīng)護士姓名。

麻醉起止時間

"麻醉起止時間"指麻醉醫(yī)師開始實施麻醉及麻醉結(jié)束的時間。記錄麻醉起止時間，可以有效地反映手術(shù)或操作的難度，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值及人力資源消耗情況，有利于醫(yī)保部門對手術(shù)操作費用支出的合理性進行審核，同時，也為醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)制訂提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

麻醉起止時間需分別記錄開始及結(jié)束時間。其中，麻醉開始時間指麻醉醫(yī)師正式實施麻醉（全麻指開始麻醉誘導(dǎo)、局麻指開始注射藥物）的時間；麻醉結(jié)束時間指手術(shù)結(jié)束后，患者被推離手術(shù)室的時間。

手術(shù)及操作起止時間

"手術(shù)及操作起止時間"指手術(shù)醫(yī)師開始手術(shù)及完成手術(shù)的時間。記錄醫(yī)師開始及完成手術(shù)的時間，可以有效地反映手術(shù)或操作的難度，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值及人力資源消耗情況，有利于醫(yī)保部門對手術(shù)操作費用支出合理性進行審核，同時，也為醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)制訂提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

手術(shù)及操作起止時間需分別記錄開始及結(jié)束時間。其中，手術(shù)開始時間指手術(shù)醫(yī)師正式開始手術(shù)（即"刀碰皮"）的時間；手術(shù)結(jié)束時間指手術(shù)醫(yī)師完成全部手術(shù)操作的時間。時間采用公元紀年、24小時制。

實際住院天數(shù)

"實際住院天數(shù)"指患者實際的住院天數(shù)。實際住院天數(shù)對醫(yī)療資源消耗程度有較大影響，明確該數(shù)據(jù)指標有利于醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用的合理性。同時，實際住院天數(shù)也是DRG/DIP分組和權(quán)重測算的重要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

實際住院天數(shù)應(yīng)為大于0的整數(shù)。人入院日與出院日只計算1天；當日入出院計為1天。對于日間手術(shù)，計為1天，但在延期住院的特殊情況（24~48h）下，實際住院天數(shù)可以延長至2天。

術(shù)者醫(yī)師姓名

"出院時間"指患者實際辦理出院手續(xù)時（死亡患者是指其死亡時）的公元紀年日期和時間。出院時間是"實際住院天數(shù)""結(jié)算期間"等數(shù)據(jù)指標的計算或填寫依據(jù)，既可作為醫(yī)保費用報銷的參數(shù)，也是相關(guān)績效考核的標準之一。

出院時間采取公元紀年、24小時制,最小計時單位為小時。部分醫(yī)療機構(gòu)計時單位精確至分鐘，具體換算方式與"0041入院時間"一致。

病案號

"病案號"指定點醫(yī)療機構(gòu)為每一位患者病案設(shè)置的唯一編碼。

病案號由定點醫(yī)療機構(gòu)為患者專門設(shè)置。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)使用同一病案號，按照住院病案首頁的號碼填寫。

病案首頁的準確性，是醫(yī)院精細化管理的關(guān)鍵。每個字段的規(guī)范填寫，都是對醫(yī)療行為與成本的真實反映。管理者需高度重視此項基礎(chǔ)工作，通過強化培訓(xùn)與質(zhì)控，將數(shù)據(jù)風(fēng)險轉(zhuǎn)化為管理優(yōu)勢，從而在精準支付時代穩(wěn)健前行。

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