「成功案例」何帆律師團隊代理“網絡投保未如實告知拒賠”案

近日，何帆律師團隊成功代理一起因網絡平臺投保重大疾病保險引發的理賠糾紛案件。當事人通過互聯網平臺投保重疾險后確診惡性腫瘤，保險公司以投保時未如實告知既往病史為由拒賠并單方解除合同。陳偉律師緊扣《保險法》如實告知義務的法定構成要件，精準論證未告知事項與保險事故無關性，最終法院一審判決保險公司支付全部保險金并承擔訴訟費用，充分維護了投保人合法權益。

案情介紹

2023年6月，原告通過某知名互聯網保險平臺向被告某人壽保險有限公司投保“某某重大疾病保險”，保險期間為1年，保險金額為20萬元。投保過程中，原告通過在線問卷方式完成健康告知事項。

2024年3月，原告因持續性身體不適前往醫院就診，經病理檢查確診為肝細胞癌。原告隨即向保險公司提交理賠申請材料。

2024年5月，被告保險公司出具《理賠通知書》，以“投保時未如實告知既往體檢異常記錄”為由拒絕賠付，并單方解除保險合同。保險公司主張原告在投保前體檢報告顯示“肝內鈣化灶”未予告知，認為該事項足以影響承保決定。

保險公司拒賠理由

1. 投保人故意隱瞞投保前體檢發現的“肝內鈣化灶”情況；

2. 未告知事項屬于重要事實，直接影響風險評估；

3. 依據保險合同條款約定，保險公司有權解除合同并拒賠。

團隊陳偉律師代理觀點

第一、投保人履行如實告知義務應以保險人明確詢問為前提，本案健康告知問卷未涉及具體異常指標

根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。”

本案中，保險公司在互聯網投保平臺的健康告知問卷僅籠統詢問“是否患有肝臟疾病”，未具體明確詢問“肝內鈣化灶”等影像學表現，原告對此不負有主動告知義務。

第二、未告知事項與保險事故之間缺乏因果關系，不構成法定解除事由

依據《保險法》第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”

本案中，“肝內鈣化灶”屬于良性影像學表現，與惡性腫瘤的發生無醫學上的因果關系，保險公司未能舉證證明該事項會直接影響承保決策。

第三、互聯網投保場景中保險人應承擔更嚴格的詢問說明義務

針對互聯網保險的特點，陳偉律師強調：網絡投保流程中，保險人應當通過清晰、明確、無歧義的方式設置詢問內容，由于界面限制和操作簡便性要求，投保人對概括性問題的理解可能存在偏差，保險人對此應承擔說明不足的不利后果。

案件結果

大連高新技術產業園區人民法院經審理作出判決，完全采納陳偉律師的代理意見

結語

本案是互聯網保險糾紛中關于如實告知義務認定的典型勝訴案例。隨著網絡投保普及，保險公司往往利用格式條款和概括性詢問規避理賠責任，卻忽視了《保險法》第十六條設立的公平原則。

何帆律師團隊精準把握司法實踐中對“重要事實”的認定標準，成功論證了未告知事項與保險事故的無關性，打破了保險公司“一刀切”拒賠模式。此案啟示廣大保險消費者：

? 網絡投保時應仔細閱讀健康問卷，對不明確的問題可要求保險人澄清；

? 保險公司以未告知為由拒賠時，應審查未告知內容與所患疾病是否相關；

? 醫學上的良性表現與重大疾病通常不具有直接因果關系，不應成為拒賠理由。

保險合同的本質是最大誠信原則下的風險保障，而非保險公司規避責任的工具。當消費者遭遇不當拒賠時，應當積極通過法律途徑維護自身權益。我們將繼續秉持專業精神，為保險消費者提供精準有效的法律服務。