國際指南要點：成人無法預料的困難氣道插管管理

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作為麻醉醫生，『氣管插管』是一項“核心技術”也是“看家本領”，我們每天都在和“氣道”打交道，但臨床中難免會遇到個別非常棘手的困難氣道患者。

為了更好的理解和實踐氣道管理，尤其是困難氣道，2025年困難氣道協會（DAS）對于提高氣管插管的成功率和插管安全性提出了一些建議，其核心理念從“插管失敗后的補救”，轉變為“最大限度地提高氣管插管成功性以及首次成功率”。

一、術 前 評 估

術前進行氣道評估是『第一道防線』，對于氣道管理至關重要，可以識別可能存在的面罩通氣困難、第二代聲門上氣道裝置（SAD）插入或通氣困難、氣管插管或緊急頸前氣道（eFONA）困難的患者。其包括病史、床邊檢查、生理病理上困難氣道以及特殊患者等。

其中，上唇咬合試驗患者用下切牙盡量去咬上唇，評估其下頜活動度。結果分為3級：超過上唇線為Ⅰ級，低于上唇線為Ⅱ級，不能咬住上唇為Ⅲ級；Ⅱ～Ⅲ級的患者可能存在喉鏡暴露困難（如下圖）具有最高的診斷準確性。

當生理（如老年、懷孕）和病理（如敗血癥、心力衰竭）因素結合在一起尤其危險。這類患者進行氣管插管時，常常會發生低氧血癥、血流動力學不穩定等并發癥。

血液動力學不穩定是重癥成年人氣管插管最常見的危及生命的并發癥，但通常是可以預測和預防的，包括適當的液體復蘇和管理、血管升壓藥的使用和誘導劑的選擇。

另外『肥胖病人』的氣道管理需要更加謹慎，肥胖會增加氣道并發癥的發生。因基礎代謝率升高和功能殘氣量降低使氣管插管更加困難。肥胖并非是一個獨立的風險因素，但如果合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSAS）和打鼾史則是困難氣道更可靠的預測因素。

因此建議對肥胖患者進行清醒氣管插管(ATI)，抬頭位置≥30°來提高預充氧、面罩通氣的有效性，有條件可使用HFNO進行預充氧，必要時考慮在手術室進行氣道管理。如果面罩通氣效果不佳，考慮盡早使用第二代SAD進行通氣。

有專家評論，“保留自主呼吸的氣管插管”（SRPTI）的概念比“ATI”更能夠反映臨床實踐。這兩個概念是有差別的：ATI被定義為在清醒且自主呼吸的患者體內成功放置氣管插管；可以在沒有鎮靜的情況下安全進行，但通常在鎮靜下進行，以提高患者的舒適度和耐受性。

此外，一些患者（例如不合作的兒童或無法合作的意識受損的成年人）只能在鎮靜下進行清醒氣管插管。在這種情況下，清醒氣管插管的概念似乎與臨床實踐不太相關。

因此，我們提出了維持自主呼吸的氣管插管，定義為在無論意識水平如何（清醒或鎮靜）都保持自主呼吸的患者中進行的插管。這一概念具有更廣泛的適用性，并與臨床實踐更緊密地結合在一起。

二、氣道管理準備及策略

當患者術前評估是『“困難氣道”』，則首要與麻醉團隊及上級進行討論，并與助理明確溝通氣道管理策略。在氣管插管之前，預充氧并優化患者的體位，強調“全程氧合”理念。按照PlanA-D（下圖）的原則進行氣道管理。

預充氧需要考慮：

（1）設備（如面罩、高流量鼻氧（HFNO）、無創通氣）；

（2）患者體位（仰臥抬頭）；

（3）呼吸技術（如潮氣量、肺活量呼吸）；

（4）氧氣流量；

（5）施加的壓力（壓力支持PEEP）。

對于有氣道管理困難風險的患者，應使用全程氧合，最好是使用HFNO。在預氧合過程中，抬頭位置和正壓會增加功能性殘余容量，從而增加呼吸暫停和喉鏡期間可用的氧氣總量。因此，預氧合最有效的策略是在抬頭位置使用正壓技術。

• Plan A (氣管插管)：本質是確保在第一次嘗試氣管插管時成功。遵循“3+1”原則：操作者本人最多嘗試3次，若失敗，則由一位更有經驗的同事進行第4次、也是最后一次嘗試。

成功插管必須通過兩點檢查來確認：

（1）可視喉鏡（一線選擇）下導管穿過聲門；

（2）持續、規律呼末二氧化碳圖。

雖然持續呼出二氧化碳可以排除食管插管，但當單獨使用時，它并不能確認在氣管中的正確位置，因為氣管插管可以在支氣管或咽中。

• Plan B (SAD)：Plan A失敗，應使用SAD維持持續的氧合，推薦使用第二代SAD，最多嘗試3次。與第一代相比，第二代SAD增加了食管引流管，密封壓可達30mmHg，具有更高的咽部密封性，可以降低誤吸風險。

通過SAD進行有效氧合后，除非與上級或團隊溝通繼續進行手術，否則應停止麻醉并喚醒患者。麻醉蘇醒是維持氣道控制和允許自主通氣恢復的最安全方法。但需要警惕出現呼吸道并發癥的潛在風險，如喉痙攣等。

• Plan C (面罩通氣)：面罩通氣是所有氣道管理的的核心。有證據表明“VE”手法比“CE”手法面罩通氣更有效。口咽和鼻咽氣道等附件也可以提高面罩通氣的有效性，但必須適當調整尺寸。

如果插管過程中任何時候出現低氧血癥，應放棄嘗試，優先使用面罩通氣進行氧合。另外，在Plan A、B均失敗后，整合所有可用手段（充分肌松、口鼻咽通氣道、雙人四手技術等）進行最后的氧合努力。

當面罩通氣成功后，應與上級醫生溝通并確定接下來最合適的選擇：是停止麻醉并喚醒患者還是繼續進行手術。這是一個復雜的臨床情況。如果氣道團隊決定停止麻醉，應進行肌松藥物的完全拮抗。但這種情況下可能會加劇氣道阻塞或使面罩通氣更加困難。

當面罩通氣困難時，氣管插管失敗的風險將增加10倍以上。與面罩通氣困難相關的特征包括既往有困難史；阻塞性睡眠呼吸暫停；放射治療；高BMI；頸圍增大；Mallampati 3或4級；男性。

• Plan D (緊急頸前氣道)：專門用于“不能插管、不能氧合”（CICO）的危急生命時刻；或在Plan A、B、C全部失敗狀況下立即啟動。

指南推薦在最大頸伸位全肌松下，使用慣用手持刀，非慣用手固定，默認采用縱向皮膚垂直切口（無論環甲膜是否觸及），使用刀片水平刺穿環甲膜，之后將刀片推進氣道，并用操作員的非慣用手穩定，以方便后續步驟。氣道超聲可用于術前定位環狀軟骨和環甲膜。必備設備：10號手術刀片、探條、6mm氣管導管（即“手術刀-探條-導管”技術）。

但有專家評論，刀片推進氣道需要仔細控制刀片的方向和深度；否則可能會發生無意的氣道損傷。建議在用刀片水平刺穿環甲膜后，使用無刀片手術刀（或另一種無菌鈍器）進行后續手術。最大限度地減少無意傷害，從而進一步加強該指南的預防傷害原則。

具體操作步驟如下圖：

三、最后總結

2025 DSA指南『核心要點』：“首次氣管插管成功”，通過標準化四部流程、優先視頻喉鏡、氣道管理全程持續供養、限制嘗試次數、提前準備eFONA、只要遇到困難都應該尋求幫助、多學科團隊協作、強化團隊協作與培訓、從而減少氣道相關并發癥。

參考文獻

Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026 Jan;136(1):283-307.