醫療損害責任糾紛疑難問題審理指引

貴州省高級人民法院

醫療損害責任糾紛疑難問題審理指引

黔高法〔2025〕237號

為推進健康貴州建設，構建和諧的醫患關系，提升審判質效，根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律、司法解釋的規定，結合我省審判實際，現對審理醫療損害責任糾紛（以下簡稱醫療糾紛）案件適用法律相關疑難問題，提出如下指引。

一、法律關系認定問題

1、因要求醫療機構出具職業病診斷證明而產生的糾紛，是否屬于民事案件受理范圍？

不屬于，因此立案的應當裁定駁回起訴。

二、病歷問題

2、對于瑕疵病歷應當如何處理，因瑕疵病歷導致的不利后果由誰承擔？

（1）當事人以偽造、篡改、銷毀或者其他不當方式改變病歷資料的內容，造成病歷瑕疵，致使無法認定診療行為有無過錯或者與損害后果之間是否存在因果關系的，應當由造成病歷瑕疵的一方對待證事實承擔舉證不能的法律后果；

（2）對于病歷資料內容存在的明顯矛盾或者錯誤，由保存或者控制病歷的一方舉證或者作出合理性解釋，否則，應當作出不利于保存或者控制病歷一方的解釋；

（3）病歷資料雖然存在瑕疵，但是不足以影響醫療損害責任鑒定的，可繼續進行鑒定，但是瑕疵部分不能作為鑒定依據；

（4）病歷資料書寫不規范，僅存在錯別字、頁碼錯誤或者未按病歷規范格式書寫等形式瑕疵的，不影響將病歷資料作為鑒定材料；

（5）必要時可以要求鑒定機構根據當事人的異議成立與否的不同情況，給法院提供兩份以上相應的鑒定意見；

（6）因醫療機構封存、復印病歷不當，造成訴訟中無法判斷病歷是否經過合法封存、復印且無法確認病歷真實性，進而導致無法進行鑒定的，舉證不能的后果應當由醫療機構承擔。

3、當事人拒絕提供與糾紛有關的病歷資料時，如何處理？

患者依法向人民法院申請醫療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫療機構未在人民法院指定期限內提交的，人民法院可以依照《中華人民共和國民法典》（以下簡稱民法典）第一千二百二十二條第二項規定推定醫療機構有過錯，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外。

三、尸檢問題

4．患者就醫后在醫院死亡，未做尸檢導致醫療過錯及因果關系鑒定不能的，如何處理？

（1）醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，一般應當由醫療機構向死者近親屬告知尸檢的有關事項，要求其進行尸檢，并在征得其同意并簽字的情況下，依法進入尸檢程序；

（2）醫療機構未告知患者一方進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系或者醫療機構有無過錯的，醫療機構應當承擔不利的法律后果；

（3）醫療機構告知患者一方進行尸檢，但是因患者一方的原因未進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系或者醫療機構有無過錯的，患者一方應當承擔不利的法律后果。

5、超過《醫療事故處理條例》及《醫療糾紛預防和處理條例》規定的期限，能否進行尸檢？

如果患者死亡后尸體保存狀況良好，經詢問鑒定機構具備尸檢條件的，仍應當啟動尸檢以明確患者死因。

四、損害后果認定問題

6．醫療過錯行為與患者損害后果時間相分離的情況下，損害后果的發生時間如何確定？

因醫療過錯行為侵害患者人身權益的，往往造成患者死亡或者傷殘，患者死亡這一損害后果往往與醫療過錯行為的發生時間聯系較為緊密，一般可以即時確定；如果患者的損害后果直至鑒定機構出具鑒定意見時才得以確定，應當以鑒定機構出具鑒定意見的時間作為損害后果出現的時間，從而確定法律適用。

五、訴訟時效問題

7．普通醫療糾紛案件的訴訟時效自何時開始計算？

自糾紛發生后即患方知道其權益受到醫療機構損害之日起計算。但是損害后果需要通過鑒定予以明確的，訴訟時效應當自鑒定意見作出后開始計算。

8．醫療產品責任糾紛應當適用二年訴訟時效期間還是三年訴訟時效期間？

在醫療產品責任糾紛中，從更有利于保障患方合法權益的角度出發，應當按照上位法優于下位法原則，適用三年的訴訟時效期間。

六、責任認定問題

9．醫療糾紛案件中，患方提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任，醫療機構以雙方曾在訴前經調解組織調解或者自行協商達成調解協議，且醫療機構已履行調解協議為由進行抗辯，人民法院如何處理？

人民法院在訴訟中應當審查調解協議是否有效，如果協議有效且醫療機構已履行協議內容，應當駁回患方的訴訟請求。如果患方提出調解協議無效或者可撤銷等情形的，人民法院應當向患方釋明，患方可以另案提起訴訟，要求確認調解協議無效，或者要求撤銷調解協議。一旦患方提起該訴訟，正在審理的醫療糾紛訴訟可以中止審理，等待另訴的審判結果作出后，再根據該案的審理結果做出處理。當然，如果患方請求變更本案的法律關系及訴訟請求，直接請求法院判令調解協議無效或者請求法院撤銷調解協議，并判令醫方賠償其損失，亦無不可。

10、患者或者其近親屬拒不配合醫療機構的診療行為，醫療機構是否當然完全免責？

如果患者或者其近親屬拒不配合醫療機構的診療活動，因此導致損害的發生，患者要對自己的不配合行為承擔責任。但是醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

11、患者病情異常或者體質特殊而發生醫療意外的，醫療機構是否免責？

醫療意外，是指由于病情或者病員體質特殊而發生難以預料和防范的不良后果。患者有損害，醫療機構能夠證明由于患者病情異常或者患者體質特殊，限于當時的醫療水平難以診療而發生醫療意外的，不承擔賠償責任。

12、兩家醫療機構之間是合作關系，對外如何承擔責任？

兩家醫療機構之間存在合作關系的，認定兩家醫療機構對外承擔連帶責任。如果是醫療機構邀請本單位以外的醫務人員對患者進行診療，因受邀醫務人員的過錯造成患者損害的，則由邀請醫療機構承擔賠償責任。

13、行為人違規調取患者病歷，醫療機構違法向其提供，侵害患者隱私權及個人信息權益，二者如何承擔責任？

行為人未經患者同意向醫療機構調取患者的病歷資料，而醫療機構違法向其提供的，構成共同對患者隱私權、個人信息權益的侵害，行為人與醫療機構應當承擔連帶責任。

七、法律適用問題

14、醫療美容糾紛能否適用《中華人民共和國消費者權益保護法》（以下簡稱消費者權益保護法）的規定主張三倍賠償？

如果醫療美容機構在提供消費型醫療美容服務過程中存在欺詐行為，患方有權根據消費者權益保護法的規定主張三倍賠償。如果消費型醫療美容服務可以通過國家醫療保險報銷費用，則該種醫療服務并非單純的個人消費，原則上不宜適用消費者權益保護法。

八、賠償項目問題

15、醫療機構未履行說明義務，將患者惡性病變器官切除，患者能否主張殘疾賠償金？

因患者被切除的器官已經病變，切除該器官并未對患者造成健康損害，故患者主張殘疾賠償金的，人民法院不予支持。

九、缺陷出生問題

16、缺陷出生案件的起訴主體？

該類糾紛損害賠償的請求權主體為缺陷兒的父母，缺陷兒本人并非損害賠償的請求權主體，不具備原告主體資格。如果缺陷兒的父母與缺陷兒一并作為原告起訴，因此立案的則應當裁定駁回缺陷兒的起訴。

17、缺陷出生案件的賠償范圍？

缺陷出生案件造成的損害后果是父母的知情權、優生優育選擇權受到侵害并導致缺陷兒出生，其賠償范圍應當為缺陷出生給父母造成的物質及精神上的損失，主要包括缺陷兒生產的醫療費，診斷和治療（包括后續治療）先天性缺陷的費用、護理費、住院伙食補助費、營養費、特殊照顧和特殊教育的費用等撫養缺陷兒比撫養正常兒多支出的費用，以及精神損害撫慰金。應當注意的是，因為缺陷兒的殘疾是其先天發育所致，而非醫療機構造成，故缺陷出生類醫療糾紛案件的賠償范圍不應當包括殘疾賠償金。

十、侵害患者知情同意權相關問題

18、如果鑒定意見明確醫方存在未履行告知義務的過錯，但是與患方損害后果沒有因果關系，醫方是否就無需承擔任何責任？

醫療機構侵害患者知情同意權，應當承擔相應民事責任，包括賠禮道歉、賠償相關醫療費損失等。此外，在未保障患者知情同意權的情況下，對患者進行的諸如器官切除等手術治療，即使手術本身符合除告知義務外的診療規范，也可能屬于侵害患者身體權的情形，醫療機構應當承擔相應的人身損害賠償責任。

19、患者知情同意權的限制情形有哪些？

（1）患者的拒絕或者放棄；

（2）基于公共利益的強制治療行為。包括：①傳染病病人接受強制治療時的知情同意權。②嚴重精神障礙者接受強制治療時的知情同意權。③吸毒人員接受強制治療時的知情同意權。

（3）醫務人員履行說明義務的自由裁量行為。

十一、涉醫療服務合同糾紛問題

20、醫療服務合同的舉證責任如何分配？

一般情況下，患者一方根據醫療服務合同請求醫療機構承擔違約賠償責任的，應當舉證證明下列事實：

（1）雙方存在醫療服務合同關系；

（2）醫療機構違反醫療服務合同的約定或者法律、法規、規章以及其他有關診療規范的規定，或者未履行其應盡的合同義務；

（3）患者一方所遭受的損害與醫療機構的違約行為之間存在因果關系。醫療機構應當就其提出抗辯的事由或者事實，承擔相應的舉證責任。

但是在醫方作為原告要求患方騰退病房、支付拖欠醫療費的醫療服務合同案件中，醫療機構應當舉證證明以下事實：

（1）雙方存在醫療服務合同關系；

（2）醫療機構已經盡到了醫療服務合同約定的以及法定的診療義務，患者已經治療終結，符合出院條件，拒不出院；

（3）拖欠醫療費的數額是多少。

21、醫療服務合同糾紛的鑒定事項是什么？

醫療機構的診療行為有無違反法律、法規、規章、診療規范等醫療服務合同義務之處；如有違約之處，與患者的損害后果有無因果關系及其原因力大小等。

22、醫療服務合同糾紛案件人民法院的管轄權如何確定？

醫療服務合同屬于合同的一種，應當適用關于合同類糾紛管轄確定的法律規范。

23、患方以醫療機構為被告提起醫療糾紛訴訟，要求醫療機構承擔侵權賠償責任，醫療機構能否在該案審理中以患方為被告提出醫療服務合同糾紛的反訴，要求患方支付欠付的醫療費？

醫療機構請求患者支付拖欠醫療費的，可以構成反訴。但是在前述患方為限制民事行為能力人或者無民事行為能力人的情形下，將出現反訴的當事人與本訴的當事人不完全重合的問題，故此種情形下宜分案處理。

十二、鑒定相關問題

24、醫療損害責任鑒定有哪些種類？

醫療損害責任鑒定包括兩種類型，即由衛生行政部門指導各級醫學會組織進行的醫學鑒定和由統一在司法行政部門登記注冊的司法鑒定機構組織進行的司法鑒定。

25、無須進行醫療損害責任鑒定的有哪些情形？

（1）申請鑒定的事項不屬于醫療糾紛中的專門性問題；

（2）申請鑒定事項與當事人所主張的診療事實、法律關系及訴訟請求不存在關聯；

（3）同一鑒定事項雙方已經共同委托進行醫療損害責任鑒定或者經醫療事故技術鑒定，鑒定組織已經出具鑒定意見，經人民法院詢問當事人對鑒定意見均不持異議的；

（4）對于一方當事人申請鑒定事項擬證明的事實，對方當事人已明確表示認可的；

（5）其他法律、法規規定的情形。

26、鑒定費用如何預交和負擔，逾期未交納以及無法交納鑒定費用時應當如何處理？

人民法院委托鑒定的，鑒定費用由醫患雙方協商預交，協商不成的，由對待證事實負有證明責任的一方預交。

委托單位應當通知申請人在指定期間內向鑒定組織預交鑒定費用。逾期仍未交納的，視為申請人撤回申請，委托單位應當形成工作記錄并通知鑒定組織。

如果患方確因經濟困難無法交納鑒定費用，委托單位應當審查其提交的緩交或者免交申請及其經濟狀況證明材料。如果情況屬實，委托單位可以組織協商由醫方預交，或者將相關材料轉遞至受委托的鑒定組織，由鑒定組織決定是否減免或者緩交鑒定費用。

鑒定費用的最終負擔參照《訴訟費用交納辦法》規定處理。當事人就鑒定費用的最終負擔進行協商的，以當事人一致意見為準。

27、司法鑒定機構退回鑒定如何處理？

（1）在委托司法鑒定被退回的情況下，可以考慮委托醫學會組織進行醫學鑒定，保障醫患雙方合法權益；

（2）法院可以通過其他在案證據、專家輔助人等制度認定案件事實，根據相關法律規定作出裁判；

（3）窮盡上述手段，審查確定原告并無任何初步證據證明醫療機構存在過錯，也沒有證據證明存在符合民法典第一千二百二十二條規定的推定醫療機構存在過錯的情形，應當由原告承擔相應不利后果。

28、一審程序中未做鑒定，當事人上訴后，二審如何處理？

（1）承擔舉證責任的當事人經一審反復釋明后堅持不申請鑒定或者拒不交納鑒定費、拒不配合鑒定程序導致無法鑒定的，二審期間其提出鑒定申請，原則上不予準許；

（2）如果一審未向當事人釋明，或者一審經委托無鑒定機構受理鑒定，二審可以再次委托鑒定。如果二審鑒定成功，當事人需根據鑒定結論重新確定訴訟請求的，則發回重審。

29、對當事人單方委托形成的鑒定意見如何采信？

由于醫療損害責任鑒定主要依據病歷資料進行，當事人自行委托鑒定，必然出現病歷資料未經對方當事人質證的情況，故除非對方當事人認可該單方委托鑒定意見，否則其不能作為定案依據。同時，也正是由于作為鑒定依據的病歷資料未經對方質證，故另一方以此為由對單方委托鑒定意見提出異議并申請司法鑒定的，人民法院應當準許當事人提出的司法鑒定申請，單方委托形成的鑒定意見不再作為定案依據。

30、如何判斷法院委托形成的鑒定意見是否存在依據明顯不足，對重新鑒定啟動條件如何把握？

實踐中，必須堅持在有充分證據足以否定鑒定意見證明效力的情況下，才能啟動重新鑒定。

31、鑒定人無法出庭，如何處理？

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第八十一條規定，當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭，拒不出庭的，鑒定意見不得作為認定事實的根據。實踐中，對于鑒定人員出庭時間難以協調的，可以通過在線訴訟系統讓鑒定人在線出庭接受質詢。

32、如何避免“以鑒代審”？

對醫療損害責任鑒定意見，人民法院應當從以下方面進行實質審查：

首先，依職權審查以下內容：

（1）鑒定組織和鑒定人是否具備相應資質；

（2）鑒定人是否存在應當回避的情形；

（3）鑒定意見依據的鑒定材料與移送的鑒定材料記載內容是否相符；

（4）鑒定意見的形式要件是否完備，是否具備《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第三十六條規定的內容；

（5）鑒定程序是否符合法律、法規有關規定；

（6）鑒定的過程和方法是否符合相關專業的規范要求；

（7）鑒定意見是否明確；

（8）鑒定意見與案件待證事實有無關聯。

其次，在鑒定意見評價的診療事實方面，人民法院應當著重審查：

（1）鑒定意見是否將未經質證的鑒定材料作為分析評價的事實依據；

（2）鑒定意見中評價的具體診療行為與鑒定材料載明的客觀診療行為是否相符合；

（3）鑒定意見是否遺漏患方診療經過。

最后，在鑒定意見評價的過錯、因果關系及參與度方面，人民法院應當重點審查。

33、如果醫方代患方在醫保報銷告知書、醫患溝通記錄等與治療行為不直接相關的資料上簽名，或者改動部分內容，能否直接推定醫療行為存在過錯？如果推定醫方存在過錯，是否需要就過錯與患者損害后果之間的因果關系和原因力大小進行鑒定？

如果經醫療機構舉證或者經司法鑒定，能夠證明醫療機構雖然有偽造、篡改病歷資料的過錯行為，但是與損害后果并無因果關系，則可以認定患者的損害并非醫療機構過錯所致，故醫療機構不應當承擔該損害的賠償責任。但是，如果偽造、篡改的病歷資料內容與診療行為密切相關，導致鑒定機構因資料問題無法作出鑒定意見，則仍應當推定醫療機構對損害后果存在過錯，醫療機構應當承擔相應損害賠償責任。關于原因力大小認定問題，亦同理，如果因醫方偽造、篡改行為導致無法準確認定醫方過錯行為對損害后果的參與度，也應當做出對醫方不利的認定。

34、醫療損害責任鑒定意見認為醫方存在醫療過錯，但是與損害后果沒有因果關系，醫方是否應當承擔責任？

如果經鑒定認為醫方雖然有過錯行為，但是與患者損害后果之間沒有因果關系，應當認定醫療行為沒有造成患者損害，醫方不應當承擔損害賠償責任。但是如果醫方過錯行為是醫患雙方矛盾糾紛的起因，可以酌情判令醫方承擔部分鑒定費用。

35、患者對醫院提供的病歷資料真實性提出異議，特別是對電子病歷的真實性，醫患雙方無法達成一致時，案件如何處理？

（1）患方僅提出病歷存在偽造或者篡改的主張，但是未提供初步證據，而醫方提供的病歷資料經審查較為完備，不存在明顯問題，則對患方主張不予支持；

（2）經核實病歷資料確有改動，醫方主張屬于正常修改而不影響病歷實質內容，應當組織雙方進行舉證質證，由醫方舉證證明其修改行為符合《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》對病歷修改提出的要求，如果修改行為合規，不認定構成篡改；

（3）形式上符合《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》的修改，有時也不能排除篡改、偽造的可能，實踐中應當注意根據修改內容的重要性、合理性、修改時間等因素綜合判斷，確有疑點的，可以借助鑒定手段予以甄別；

（4）對醫療機構使用的電子病歷系統達到國家衛生健康委員會《電子病歷系統應用水平分級評價標準（試行）》（國衛辦醫函〔2018〕1079號）規定標準，且能提供完整操作日志、CA證書、可靠時間戳的，推定電子病歷真實。患者主張篡改的，應當提供初步證據，否則應當承擔舉證不能的后果。

36、鑒定機構無正當理由不履行鑒定義務的應當承擔哪些法律后果？

鑒定機構不得以當事人干擾或者施加壓力等不正當理由推諉、拒絕、退回、終止鑒定，也不得在出具鑒定意見后無故或者以不正當理由撤銷鑒定意見。

人民法院對鑒定機構退回、終止、撤銷鑒定的理由應當予以審查，對退回、終止鑒定理由不正當、不充分的，應當要求鑒定機構繼續鑒定或者撤回不合理意見；對無正當理由撤銷鑒定意見的，法院不予采信，該鑒定意見仍然可作為認定事實的根據。

鑒定機構的上述行為影響審判進程、構成妨礙訴訟或者給當事人造成損失的，應當由鑒定機構承擔相應責任。情節嚴重的，法院有權暫停該鑒定機構的委托資格或者將其排除出委托鑒定機構名冊之外，可以向相關部門發送建議懲戒的司法建議。

十三、其他問題

37、如何做好醫療糾紛多元化解工作？

依托地方綜治中心，積極參與構建醫療糾紛多元解紛機制，加強與衛生健康行政部門、醫療糾紛人民調解委員會的溝通協作，引導當事人優先選擇訴前調解。要將調解工作貫穿于訴前、庭前、庭中、庭后各個環節，力爭從根本上化解醫療糾紛。