2025年慢病管理：從治病到服務，這些變化讓百姓有“醫”靠

（人民日報健康客戶端朱曉娜）“以前測血壓得跑社區醫院排隊，現在在家用智能血壓計，數據直接同步給家庭醫生，有異常還會主動打電話來提醒……”類似場景是2025年不少慢性病患者真切感受到的變化。

中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心主任吳靜介紹，2025年我國慢性病防控政策密集落地、多點突破，構建起從頂層設計到基層實踐的完整治理體系，標志著慢病管理從“分散應對”向“系統整合”的轉型。

從政策體系的不斷完善，到基層服務的創新升級，從就醫流程的簡化優化，到健康管理的科學精準，2025年，我國慢病管理工作從“被動治療”向“主動健康”轉型。這一年，慢病防治工作帶來“民生溫度”，讓群眾看病更省心、健康更有底氣。

一站式管理，讓看病少跑腿

老年群體常同時有高血壓、糖尿病、慢阻肺等多種慢性疾病，“多病共管”“醫防融合”政策的深化實施，推動基層從單一病種管理轉向多病協同防控。

2025年國家衛生健康委等部門聯合印發《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》等政策文件，提出鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心通過功能整合，可設立“一站式”基層慢性病健康管理中心。

在浙江平陽，68歲的高血壓患者李寶（化名）再也不用頻繁往返大醫院。“以前復查要跑縣醫院，拿藥得排隊，現在來衛生院拿藥，不僅省錢，血壓也控制得越來越穩。”浙江省溫州市平陽縣衛生健康局黨委委員、副局長魏雪松告訴人民日報健康客戶端記者，傳統的慢性病門診只有“診中”這一個環節。現如今，平陽實現慢病一體化門診100%覆蓋，將傳統單一的“診中”服務拓展為“診前、診中、診后”全周期管理，讓患者在基層就能享受規范服務。

“一體化門診”“一站式管理中心”在多地有序推進：遼寧沈陽長白社區衛生服務中心將呼吸慢病的篩查、診斷、治療、隨訪整合為“一站式”健康管理，配備遠程監測設備讓醫生實時掌握患者情況；云南曲靖馬龍區的慢特病便民共享藥房，將15項醫療醫保服務集成到一個窗口，實現“進一扇門，辦所有事”；湖北武漢江漢區民權街社區衛生服務中心更是把三甲醫院的多學科協作診療（MDT）模式通過互聯網“搬”進社區，讓多病共存的老年患者無需奔波就能對接專家資源……通過功能整合，實現患者篩查、診療、取藥、健康管理全流程閉環，有效破解了慢病服務碎片化難題，大幅降低老年群體就醫的奔波成本。

2025年11月29日，在浙江溫州平陽縣蕭江鎮中心衛生院慢病一體化門診外，很多等待就診的患者都在護士的帶領下完成了診前篩查工作。王艾冰攝

門診慢特病病種擴容，讓患者更有保障

2025年1月起，門診慢特病保障政策在多個省份統一執行省級標準，其中I類病種（全省統一實施）擴容到63種，讓包括老年群體在內的慢病患者看病更有保障。

“你家這個藥報了多少？”“門診慢特病備案辦了沒？”廈門市中醫院護士站的宣傳板上，門診慢特病醫保新政策用彩筆標得清清楚楚。

“過去給患者做健康宣教時，總要小心翼翼避開‘費用’話題；現在給患者發藥時還會順嘴聊聊藥品納入醫保后的費用實惠。”廈門市中醫院潘彩娜在《我與醫保20年》獲獎作品中提道，現在走進科室，輸液架下是肝癌患者討論著醫保報銷后下次治療的安排，是肺癌患者家屬算著省下的藥費能多為老人添件冬衣。

“現在吃降壓藥不用自己花錢，醫保全報，而且定期還有醫生隨訪指導。”平陽縣的慢病患者真切感受到了政策帶來的實惠。

平陽縣域內符合條件的高血壓和糖尿病患者可以免費用藥，由醫保資金買單。“與2022年相比，平陽縣高血壓患者規范管理率從63.28%提升至74.59%，糖尿病患者規范管理率從63.59%提升至74.84%，醫保基金實現扭虧為盈，患者住院費用增速顯著放緩。”魏雪松說道。

醫保政策的“預防導向”也在減輕百姓負擔，多地已開始探索將預防服務納入保障：天津推進肝癌早期篩查，通過乙肝疫苗接種、飲用水改善等措施，降低肝癌發病率，減少后續治療花費；山西陽曲縣創新醫保支付方式，將“按人頭打包付費”結余的293.56萬元反哺給基層醫務人員，同時免費為全縣居民做慢性病篩查。

數字化賦能，讓慢病管理更高效

2025年的慢病管理，既有人文的“溫暖守護”，也有科技的“硬核支撐”。數智化推廣平臺與人工智能輔助診療的基層應用，讓老年慢性病綜合防治技術低成本覆蓋，既減輕了基層醫務人員負擔，也提升了老年慢性病診療決策的科學性。

2025年3月，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局等部門聯合發布《緊密型縣域醫共體信息化功能指引》，規范集約推進緊密型縣域醫共體信息化建設，整合醫共體內各項職能和資源，優化業務服務流程，優化緊密型縣域醫共體數據共享，推進人工智能、大數據、互聯網、5G等新一代信息技術應用，全面提升緊密型縣域醫共體數字服務和治理能力。

在山東安丘，一張覆蓋縣鎮村三級的“心電一張網”守護著24.79萬老年人的健康。135臺便攜監測設備鋪設到村衛生室，檢查數據實時回傳、分級預警，系統自動生成隨訪提醒，危急值直接推送至縣醫院。

“以前管理患者要翻厚厚的紙質檔案，現在手機上就能查看診療、用藥、隨訪記錄，系統還會提示復診時間和檢查項目。”山東安丘市人民醫院慢病管理中心王國玲向人民日報健康客戶端記者介紹，數字化管理系統實現了縣鄉村三級醫生信息共享和雙向轉診，縣醫院醫生、鄉鎮醫院醫生和家庭醫生能隨時從手機中查看，針對不同病種規范化管理；患者在手機端小程序能進行自我健康評估，查看醫生預約、用藥指導、隨訪記錄、健康指導等相關信息。

2025年2月20日，在山東安丘遠程心電診斷中心工作站，值班醫生在診斷患者的檢查結果。喬芮攝

在廣東粵西鄉村，獨居老人李蘭再也不用為夜間突發不適發愁。“晚上血壓高了，一個電話，‘紅醫夜航隊’就上門監測，藥品還能直接送到家。”這是廣東醫科大學附屬第二醫院推出的“平安夜診”服務帶來的便利。該院心內科許錦榮教授介紹，該院以數字賦能打造云端村醫 “智慧腦”，依托 “村醫云” 智能診療平臺，深度融合 5G、AI、云計算、大數據技術，實現智能輔診、健康監測和遠程會診全流程覆蓋。村醫輸入癥狀、體征，系統即時生成輔助診斷建議與個性化方案，有效彌補知識與經驗鴻溝，提升夜間常見病、急癥輕癥及慢病管理，為留守老人構筑健康屏障。遇復雜病情，5分鐘直連醫院專家醫生，實現“村頭－云端－醫院”三方實時會診、精準決策，已累計生成數萬份高質量“數字處方”。

回望2025年，慢病防治的變化藏在每一次“少跑一趟路”“少花一筆錢”“多一份安心”里。2026年，“十五五”規劃建議實施，提出加強慢性病綜合防控，發展防治康管全鏈條服務，老百姓還將迎來更多健康紅利。