中國醫保惠民生 積跬步、至長遠（十二）：特例單議化解醫療機構收治復雜危重病例后顧之憂

2024年7月，國家醫保局發布《關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，將特例單議機制作為支付改革的重要配套措施，支持醫療機構收治復雜病例、疑難危重患者，使用有價值的新藥新技術。目前，各地普遍建立了特例單議機制，有效化解了醫院后顧之憂，確保患者得到合理、必要的治療，切實守護人民健康。

國家搭平臺：

暢通“特殊病例”支付渠道

什么是特例單議？簡單說，就是住院按病種付費過程中，對那些因住院時間長、醫療費用高、使用新藥新技術、病情復雜危重或者多學科聯合診療的特殊病例，由醫療機構提出申請，醫保部門組織專家綜合評審后，將該病例調整為按項目支付或提高病例的支付標準，確保醫療機構獲得合理補償的一種方法。

為了讓特例單議好政策被更多醫療機構看見、看懂、會用，醫保部門主動靠前服務。2024年7月國家醫保局召開新聞發布會，專門解讀按病種付費2.0版分組方案和有關配套措施；8月，組織了三場政策解讀直播活動，全網累計觀看量超過1000萬人次；9月，在國新辦“推動高質量發展”系列主題新聞發布會上，詳細解讀了 “自主申報、一例一議、專家審核” 的全流程政策安排。目前，全國所有統籌地區已經普遍建立了特例單議機制。

地方探新路：

推動政策賦能高效落地

各地醫保部門積極推動特例單議機制落地創新，在落實落好國家要求的基礎上，進一步完善審核規則、優化工作流程，目前約80%的統籌地區能夠做到按季度組織特例單議申報，部分統籌地區已壓縮至月度，更好適應結算清算提速改革要求，更快賦能醫療機構發展。

河北打造了“隨時申報、及時審核、按月撥付”的線上全流程，截至2025年10月審核病例超5.6萬例，按時完結率達95%以上，單月結算資金約8000萬元；福建引入全流程AI輔助評審系統，提升評審效率與精準度；河南安陽實施“季度單議”與“年終單議”分級分類機制，動態覆蓋不同類型特殊病例，推動特例單議從政策文本向高效實操體系轉化。

醫院能獲益：

支付有保障，救治更有力

特例單議機制在醫療機構和臨床一線反響積極，有效重塑了醫療機構收治復雜危重病例的決策環境。

河北醫科大學第一醫院的一位醫生表示，過去收治費用遠超支付標準的極危重患者時存在顧慮，如今通過特例單議獲得合理補償，使團隊更有底氣采取積極治療方案全力救治。

青海大學附屬醫院作為區域疑難危重救治中心，2025年，該院通過特例單議獲得醫保基金補償超千萬元。同年開展新藥新技術治療的病例數從2024年的43例增長至156例，同比增長262%，顯著提升醫院危急重癥的綜合救治能力。

從國家建機制到地方抓落實，從探索明規則到地方優程序，特例單議機制正貫通醫保支付改革的“最后一公里”，聚焦解決復雜重癥患者臨床治療需求，幫助醫院輕裝上陣，實現患者切實受益，同時支持醫療技術持續創新，成為守護人民生命健康的堅實支撐。

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