何帆律師：保險公司拒賠，醫學標準VS合同條款，誰更合理？

在保險理賠領域，重大疾病保險理賠向來是眾人關注的焦點，當人們滿心期待保險能在危急時刻給予經濟上的支撐，卻遭遇重大疾病保險拒賠時，那種無奈與困惑十分顯著，近期有一起因“疾病定義準則”引發的重大疾病保險理賠糾紛，又將這個話題推至輿論前沿，也讓更多投保人開始認真審視自己手中的保險合同。

一、案件詳情

2022年，張女士給小閨女買了份重疾險，保額50萬，每年交保費4632元，2025年2月，閨女因為流感引發并發癥，被確診得的是爆發性心肌炎。

讓人難過的是，才過3個小時，孩子病情就迅速加重，最后不幸去世，5天后還沉浸在悲痛里的張女士向保險公司申請理賠，卻被以不符合“嚴重心肌炎”條款為由拒絕賠付。

保險企業的合同條文規定，“嚴重心肌炎”的理賠需同時滿足三個條件：其一心功能衰竭程度達紐約心臟病學會心功能分級Ⅳ級，或左心室射血分數低于30%；其二病狀持續180天以上；其三患者永久不可逆地喪失體力活動能力。

因為患兒從確診到去世就3個小時，根本沒法符合“180天連續期”和“永久性功能傷害”等要求所以保險公司覺得不符合重疾險賠付標準，只能退已交的三年保費，一共138萬元。

張女士對這個拒賠結果不太能接受，雙方起了紛爭，張女士也不知道拒賠這事該怎么處理了，

二、從醫學上看暴發性心肌炎

突發性心肌炎為啥會引發這類理賠爭議？得從這類病的醫學特性來講，突發性心肌炎是較為嚴重的心血管系統病癥，一般由病毒感染造成，病毒侵襲心肌后，會致使心肌細胞發生急性炎癥、水腫乃至壞死，使得心臟泵血功能迅速降低，短時間內，患者極有可能出現嚴重心律失常、心源性休克等狀況，危及生命。

在張女士女兒的情況中，感染流感病毒后引發突發性心肌炎，病情發展很快，很短時間就奪走了孩子的生命，

從醫學角度看，這類急性重癥病一旦發作，患者和醫生能用的時間特別短，往往還沒符合保險合同里的一些長期觀察或特定功能損傷條件，就已經造成無法挽回的后果了。

對于一般的投保人來說，他們買保險的時候很難發現急性重癥病癥在保險賠付標準和實際病情發展之間有這么大的差距，這也為后面的理賠爭議留下了隱患。

三、何帆律師解讀

作為保險理賠律師，面對這般重疾險理賠糾紛，需從法律層面深入剖析，在重疾險理賠糾紛中，保險合同條款是否合理以及保險公司的賠付標準向來是爭議的要點，就張女士的個案而言，關鍵在于保險合同中“嚴重心肌炎”賠付條件的設定是否合理。

從法律層面而言，保險合同屬格式合同，依據《中華人民共和國民法典》中有關格式條款的規定，提供格式條款的一方應依公平原則確定當事人間的權利與義務，還需以合理方式使對方留意到免除或減輕自身責任等與對方有重大關聯的條款，且應按對方要求對該條款予以解釋。

就這個案子而言，保險公司定的“180天持續期”以及“永久性功能損傷”這類賠付條件，從醫學實際情況來講，跟暴發性心肌炎這類急性重癥的實際發展進程不太契合。

要是某種病短時間很可能讓人死，還得要求患者活180天還永久性損傷才能賠，這明顯不公平，

以前有類似的判例，法院也審查過保險合同里不合理的賠付條件，如果保險公司不能證明它的條款合理，也沒盡到充分的提示說明義務，法院通常會偏向維護弱勢的投保人。

值得一說的是每個重疾險理賠案子都有自身特殊性就算是看似大體一樣的急性重癥病理賠糾紛因為不同保險合同條款不一樣、保險公司銷售時操作不一樣、投保人自身狀況各有不同等最后裁定結果可能不一樣所以要是碰到重疾險被拒賠的情況投保人可別隨便參照別人的案子得找專業保險理賠律師來幫忙。

四、相似案件不同結果

要更清楚明白這類案件的裁判邏輯，我們再看一個類似但結果不同的案例，2024年，李先生給自己投保了一份重疾險，2025年5月，李先生突然得急性心肌梗死，被緊急送到醫院重癥監護室搶救。

經過治療，李先生脫離了生命危險，但因為病情嚴重，住院了很長時間，

接下來李先生向保險公司申請索賠，保險公司也以不符合合同里“較嚴重急性心肌梗死”的賠付條件為由，拒絕賠付。

保險合約里說，“較重急性心肌梗死”除了要符合急性心肌梗死的診斷標準外，還得符合“心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn升高至少有一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍及以上”這個條件。

李老先生治療過程中的檢測數據顯示，他的肌鈣蛋白（cTn最高值只達到正常參考值上限的12倍，沒達到合同約定的賠付標準。

最后法院審理完后認為：保險公司在保險合同里清楚約定了賠付條件，還向李先生履行了提示說明義務，李先生也簽字確認知道合同條款，所以宣判保險公司勝訴。

對比張女士和李先生的案子，都是因為急性重癥病引起的重疾險理賠糾紛，可結果不一樣，

張女士那案子里，保險合同的賠付條件和疾病實際情況差太多，而且保險公司的提示說明義務有問題；李先生那案子里，保險公司的合同條款明明白白，盡到了提示說明義務，所以法院就判得不一樣。

買重疾險的時候，投保人得留意，購買時一定要認認真真研讀合同條款，要是對某些賠付條件不明白，要馬上跟保險公司問清楚；要是遇到保險公司拒絕賠付的事兒，要保持冷靜，理性處理，必要的時候可以找專業法律人士來幫忙，維護自己的合法權益。

結語

從張女士跟李先生的案例能明白，處理重疾險理賠糾紛得好好分析每一個細節，不過“疾病定義規范”跟不上節奏，讓這類糾紛處理起來更費勁，在這類糾紛當中，何帆律師作為保險理賠方面的律師可是有獨特的優勢。

何帆律師有醫學方面的背景，能精準理解病歷里關于急性重癥病癥的專業表述，像張女士女兒的爆發性心肌炎病例，能很快找到和理賠有關的重要信息；之前有做保險公司法律顧問的經歷，讓何帆律師了解他們在重疾險拒賠時常用的理由和里面的漏洞；有豐富的訴訟策略庫，還有當過法官審理過很多保險糾紛的經歷，能讓何帆律師從多方面想辦法，制定應對方案，準確把握案件發展方向，

每起案件乍看之下似乎沒什么不同，但一個小小的細節，往往就會影響最終的結果，以張女士的案子為例，像保險條款是否與疾病特征相符、是否履行了提示和說明義務這樣的問題，都需要進行專業的分析，如果你也遇到類似的重疾險被拒賠情況，別猶豫及時尋求專業的法律維權幫助。