桓臺創新"1+2+9+N"精康融合模式，助近千名患者重歸社會

“以前出門總怕別人指指點點，現在每周能去鎮上的服務站參加活動，還認識了不少朋友，感覺自己又‘活’過來了。”家住桓臺縣田莊鎮的精神障礙患者王某，如今每月能主動參與4-5次公共活動，而在兩年前，他還是個長期居家、不愿與人交流的“孤獨者”。這一轉變，源于桓臺縣創新推行的精神康復社區融合新模式。

作為公共衛生領域的重要民生議題，精神障礙患者的康復與社會融入一直是基層治理的難題。2022年民政部“精康融合行動”啟動后，桓臺縣積極響應，針對全縣923名在冊精神障礙患者（輕度265人、中度266人、重度392人）面臨的城鄉服務不均、社會歧視嚴重、康復服務斷層三大痛點，創新構建“政府主導、民政牽頭、多元協同、精準服務”的“1+2+9+N”分級服務體系，走出了一條具有基層特色的精康融合之路。

破解三大痛點織密分級服務網

桓臺縣的調研數據曾觸目驚心：農村地區精神障礙患者占比高達93.29%，居住分散導致隨訪管理難度大；75%的患者家庭反映遭遇過社區排斥，60%的患者求職時因病史被拒絕；僅5%的重度患者接受過系統康復服務。“很多患者不是不想康復，而是沒渠道、沒機會，還怕被人看不起。”桓臺縣民政局辦公室主任、課題負責人李志剛坦言，破解這些難題，必須打破傳統服務模式的局限。

針對城區規模小、農村居住分散的縣情，桓臺縣創新打造“1+2+9+N”分級服務網絡，實現縣域服務全覆蓋。“1”個縣級康復中心作為核心樞紐，投資改造1500平方米場地，設置職業康復區、心理咨詢室、戶外活動區等六大功能區，配備“1名精神科醫師+護士+心理咨詢師+社會工作師+康復師”的“1+5”專業團隊，每月開展康復活動不少于8場，既服務城區125名患者，又承擔全縣服務人員培訓和技術指導任務。

“2”個區域服務中心輻4個鎮，推行“月培訓+周服務”機制。田莊中心的“向陽花精康小組”開展“走出心靈雨季”主題活動，馬橋中心的“7人組同伴支持”模式讓康復較好的患者帶領同伴訓練，更有患者和家屬化身“助人者”，分享康復經驗和照料技巧。“9”個鎮域服務站打造“30分鐘精康服務圈”，通過政府購買服務引入3家社會機構，50余名專業人員駐點提供簡易評估和康復指導，果里鎮站點的“鄰里互助日”讓患者參與社區清潔、節日布置，在勞動中融入鄰里。

而“N”種差異化服務模式則精準對接不同需求：為輕度患者增加“社區社交破冰”訓練，為中度患者強化家屬協同康復指導，為重度患者提供居家康復服務。“我們不是‘一刀切’，而是根據患者的病情、社交能力、家庭支持情況定制方案。”縣級康復中心項目主任耿曉麗介紹。

成效看得見患者、家庭、社會三方共贏

如今，桓臺縣的精康融合實踐已收獲累累碩果。患者康復成效顯著提升，社區活動參與率從15%躍升至29%，18%的輕度患者能獨立完成購物、使用公共交通等日常事務，25%的患者可自主參與社交活動。就業方面更是實現零的突破，5名患者通過靈活就業、庇護性就業等方式獲得收入，月均增收500-1000元，其中1.9%的中度患者實現連續6個月以上穩定就業。

重型患者的健康狀況改善尤為明顯，癥狀控制良好率從7%提升至16%，年復發住院次數從平均3次降至1次。患者趙某的轉變堪稱典型，其年住院次數從11次銳減至2次，病情穩定后還主動加入同伴支持小組，幫助其他患者康復。“以前全家都圍著他轉，現在他能自己照顧自己，還能幫著做家務，我們終于能松口氣了。”趙某的家屬感慨道。

家庭負擔也得到有效減輕。通過“康復伙伴”培訓，照料者正確護理技能掌握率從27%提升至50%，“用藥指導”“情緒危機干預”等關鍵技能提升最為顯著。70%的重度患者可在家人協助下完成整理房間、準備簡餐等簡單家務，11.98%的重度患者家庭減少了專人全職照料的需求，經濟壓力和精神壓力雙雙緩解。

社會環境的優化同樣令人欣喜。隨著患者參與公益活動增多和社區宣傳力度加大，居民接納度明顯提高，社區排斥事件發生率降低90%。“以前看到精神障礙患者會害怕、回避，現在知道他們只是需要更多關心，不少患者還主動參與社區公益，我們都很歡迎。”田莊鎮某社區居民王女士說。目前，桓臺縣已建成覆蓋全縣的服務網絡，組建起50人以上的多學科康復團隊，形成了標準化的服務流程和數據管理體系。

經驗可復制破解基層精康服務難題

桓臺縣的成功實踐，積累了具有推廣價值的寶貴經驗。堅持政府主導、多元協同是核心，民政部門牽頭整合衛生健康、財政、殘聯等多部門資源，同時引導社會力量參與，形成“政府+機構+社會”的多元服務供給格局。山東世紀陽光健康養老有限公司等社會機構的參與，為服務提供了專業支撐。

精準施策、分類服務是關鍵。通過建立數據驅動的評估體系，在輕、中、重分級基礎上，結合服藥依從性、社交頻次等指標細化服務等級，實現從“粗放式”到“精準化”的轉變。“每個患者的情況都不一樣，不能用一種方法對待。”心理咨詢師索子涵（馬來亞大學博士研究生）說，差異化服務才能真正滿足患者需求。

強化社區基礎、家庭支持是保障。以社區為平臺構建便捷服務網絡，同時通過培訓提升家庭照護能力，形成社區與家庭的有效聯動。創新服務模式、拓展場景則讓康復更具吸引力，戶外康復、園藝療愈等新型場景，讓患者更愿意主動參與。此外，政策保障和長效機制建設為服務可持續發展提供了有力支撐，就業扶持、多元資金保障、人才隊伍建設等措施，確保了服務能長久運行。

直面挑戰未來持續優化服務

盡管成效顯著，桓臺縣的精康融合工作仍面臨一些挑戰。農村地區服務可及性仍待提升，偏遠村莊患者往返鎮域站點需1.5小時以上，每月僅能參與1次康復活動，遠低于城區的3次；就業支持體系存在短板，企業接納度不高，職業技能培訓與市場需求存在錯位，求職成功率僅30%；數據管理尚未完全統一，“信息孤島”現象制約服務效率；專業人才數量不足、基層人員專業能力有待提升等問題也亟待解決。

針對這些問題，桓臺縣已制定明確的未來規劃。將進一步完善“桓臺縣精神康復服務數據庫”，實現縣、區域、鎮三級數據互聯互通；配置2輛流動康復服務車，每周前往偏遠村莊開展上門服務，確保農村患者月均服務頻次提升至2次以上；在馬橋鎮、果里鎮新增庇護工場，引入手工文創、農產品初加工等項目，擴大庇護性就業覆蓋范圍；推動出臺《桓臺縣精神障礙患者就業扶持實施辦法》，通過稅收減免、崗位補貼激勵企業接納患者，建立就業維權綠色通道。

“精神障礙患者不是‘異類’，而是需要更多關愛和支持的群體。”李志剛表示，桓臺縣將持續深化精康融合模式創新，不斷完善服務體系，讓每一位患者都能感受到社會的溫暖，實現“康復一個人、幸福一個家、和諧一片區”的目標。如今，桓臺模式已為基層精神健康服務提供了有益借鑒，未來有望在更多地區推廣，為健康中國建設和共同富裕目標實現貢獻力量。