中山醫院葛均波/錢菊英/張書寧團隊：重新定義中國oHCM治療策略——首個低劑量瑪伐凱泰真實世界研究

近日，Cardiovascular Therapeutics刊發了復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士、錢菊英教授及張書寧教授團隊的最新研究成果——《Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China》。

這項由中國學者主導的前瞻性研究，首次在真實世界中驗證了“2.5 mg低劑量起始”策略在治療梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）中的有效性與安全性。研究結果不僅打破了歐美指南中“5 mg標準起始”的固有模式，更揭示了針對亞裔人群及其特殊表型（如心尖肥厚）進行精準劑量滴定的必要性，為中國心肌病治療方案的本土化改良提供了關鍵循證依據。

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臨床困境：西方方案與東方體質的“水土不服”

梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是導致年輕人心源性猝死的主要原因之一。其核心病理在于心肌肌球蛋白與肌動蛋白的過度結合，導致心肌過度收縮和左室流出道（LVOT）梗阻。瑪伐凱泰（Mavacamten）作為全球首創的心肌肌球蛋白抑制劑，通過靶向抑制這一病理過程，成為該領域的革命性藥物。

然而，在藥物引入中國臨床實踐的過程中，醫生們面臨著嚴峻挑戰：

1. 代謝基因差異：瑪伐凱泰主要經CYP2C19酶代謝。研究顯示，中國人群中CYP2C19弱代謝型（PM）攜帶者比例顯著高于高加索人群（約15%-20% vs 2%-3%）。這意味著同樣劑量的藥物，在中國患者體內可能蓄積更高的血藥濃度。

2. 體型特征：中國患者平均體重較輕，若直接套用歐美臨床試驗（如EXPLORER-HCM）推薦的 5 mg 起始劑量，可能大幅增加藥物性低射血分數（LVEF < 50%）的風險。

面對“療效”與“安全”的平衡難題，復旦中山醫院團隊創新性地提出了符合國人特征的“2.5 mg起步，動態滴定”策略，旨在尋找最佳治療窗口。

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研究設計：嚴謹的“中山方案”

本研究是一項單中心、前瞻性觀察研究，納入了2024年10月至2025年4月期間就診的72例癥狀性oHCM患者。

• 入組特征：所有患者均為藥物難治性（NYHA II-III級），平均LVEF為63.5%，平均最大室壁厚度為19.8 mm。

• 給藥策略：

• • 起始階段：全員統一給予2.5 mg/日口服。

  • 隨訪滴定：在第4、8、12周進行超聲心動圖評估。若LVOTG ≥ 30 mmHg且LVEF ≥ 55%，允許在第12周將劑量上調至 5 mg；若LVEF < 50%，則立即停藥。

• 主要終點：第12周時的左室流出道壓差（LVOTG）、NT-proBNP水平及NYHA心功能分級變化。

研究設計與流程圖

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核心發現：低劑量策略的“雙重獲益”

隨訪12周的數據顯示，2.5 mg起始方案在中國患者中展現了卓越的性價比：以更低的藥物暴露，換取了顯著的臨床獲益，且安全性極佳。

1. 血流動力學指標顯著改善

治療12周后，患者的心臟負荷明顯減輕：

• 靜息LVOTG：由基線的 52.4 ± 28.7 mmHg 降至32.1 ± 23.1 mmHg(p < 0.001)，平均降幅達38.7%。

• Valsalva激發LVOTG：由基線的 74.1 ± 24.4 mmHg 降至48.7 ± 25.4 mmHg(p < 0.001)。

• LVEF保留：平均LVEF雖有輕度下降（-3.3%），但仍維持在正常范圍（60.2%），未出現病理性抑制。

LVOTG與NT-proBNP變化趨勢圖

2. 生物標志物與功能狀態同步提升

• NT-proBNP斷崖式下降：作為心衰嚴重程度的“晴雨表”，NT-proBNP中位值從 1102.7 pg/mL 驟降至320.2 pg/mL，降幅高達70.9% (p < 0.001)，提示室壁張力顯著緩解。

• 生活質量改善：83.3%（60/72）的患者NYHA心功能分級至少改善1級。大部分患者從“氣促受限”恢復至“活動自如”。

研究期間，無一例患者發生LVEF < 50%（即藥物性收縮功能不全）。這一結果與歐美高劑量研究中約7%的不良事件率形成鮮明對比，有力證明了低劑量起始在代謝酶多態性復雜的中國人群中的高度安全性。此外，無致死性心律失常或死亡事件發生，僅極少數患者出現輕微頭暈等一過性反應。

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深度剖析：精準醫療的“分水嶺”

本研究的一大亮點在于對不同表型患者的精細化分析，揭示了藥物反應的異質性。

1. 心尖肥厚（ApHCM）：難啃的“硬骨頭”

研究發現，不同形態的HCM對藥物反應存在顯著差異：

• 典型HCM（Classic HCM）：對2.5 mg劑量反應敏感，靜息壓差平均下降30.1 mmHg。

• 心尖HCM（Apical HCM）：壓差降幅相對較小（平均下降12.1 mmHg）。
  這提示，心尖肥厚或混合型肥厚患者可能存在更復雜的流體力學異常，單一低劑量往往不足以完全解除梗阻。

基于上述發現，研究團隊在第12周對22例未達標患者進行了劑量上調（至5 mg）。

• 結果令人振奮：加量后，這部分患者（尤其是心尖肥厚組）的LVOTG進一步顯著下降，且未出現安全性問題。
  這一數據確立了“分步走”策略的科學性：對大多數典型患者，2.5 mg足矣；而對心尖肥厚或重度梗阻患者，2.5 mg是安全的“試金石”，5 mg則是后續的“殺手锏”。

該研究修正了對引進創新藥的認知，盲目照搬國外劑量是危險的，尤其是對于治療窗狹窄的藥物。“2.5 mg起始”它最大程度保護了患者的心功能儲備，同時也為后續的精準滴定留出了空間。

中國HCM患者基數龐大，建立本土化的診療規范迫在眉睫。對于廣大臨床醫生而言，這不僅僅是一組數據，更是一份實用的操作指南：面對中國oHCM患者，起步要“穩”（2.5 mg），觀察要“細”（監測LVEF），對于特殊表型，出手要“準”（適時加量）。這一策略有望惠及百萬中國患者，讓每一次心跳都更加強勁而從容。

文獻索引
Yang W, Shi H, Chang RS, Zhang Y, Jixiang A, Wu C, Qian J, Ge J, Zhang S. Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China. Cardiovascular Therapeutics. 2026; 2026: Article ID 5690104.
DOI: 10.1155/cdr/5690104