“中保”觀察 | 萬億級門檻之上，商業(yè)健康險如何“韌性增長”？

健康中國戰(zhàn)略推進，離不開商業(yè)健康險的高質(zhì)量發(fā)展。在保險業(yè)，商業(yè)健康險已成為拉動市場發(fā)展、構(gòu)建養(yǎng)老生態(tài)的關鍵一極。1月22日，中國保險行業(yè)協(xié)會召開健康保險高質(zhì)量發(fā)展工作座談會指出，近10年，商業(yè)健康險年均復合增長率超過20%，在售醫(yī)療保險產(chǎn)品超過1.1萬個，成為人民群眾健康保障的堅實支撐。

近些年商業(yè)健康保險不斷拓展保障范圍，增強健康保障服務能力。目前市場上大多數(shù)的主流醫(yī)療險產(chǎn)品包含了新技術、新藥物、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價值技術。據(jù)初步估計，2025年商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)四年高速增長，年復合增長率達70%。

那么，商業(yè)健康險究竟是如何融合新技術、新藥物、新器械的？站在2026年“十五五”開局的新起點，我們有必要對商業(yè)健康險進行一次徹底的復盤。

麥肯錫全球資深董事合伙人葉海在近期訪談中，用一個詞定義當下行業(yè)周期：韌性增長時代。企業(yè)增長邏輯必須從“面上擴張”轉(zhuǎn)向更精準、更差異化、也更能算清賬的價值型細分增長。

這一判斷，恰與中國商業(yè)健康險市場的現(xiàn)實高度契合。2025年，中國商業(yè)健康險保費有望首次突破萬億元整數(shù)關口。這一里程碑背后，行業(yè)已告別狂飆突進的“黃金時代”，步入更具可持續(xù)性的“韌性增長時代”。在基本醫(yī)保戰(zhàn)略聚焦、人口老齡化提速與醫(yī)療技術迭代的三重壓力下，功能互補、邊界清晰的多層次醫(yī)療保障體系正加速構(gòu)建。

萬億門檻“冷熱交織”

增速放緩與結(jié)構(gòu)重塑

泰康長壽時代研究院《健康險2026展望報告》指出，2025年商業(yè)健康險市場呈現(xiàn)鮮明的“冷熱交織”特征：一方面，商業(yè)健康險保費增速創(chuàng)下過去五年低位，以蹣跚之姿跨越萬億門檻；另一方面，商業(yè)健康險的政策熱度與市場期待再創(chuàng)新高，行業(yè)發(fā)展定位持續(xù)抬升。

數(shù)據(jù)顯示，截至2025年11月，中國商業(yè)健康險保費規(guī)模達9440億元，同比增長2.39%，增速較2024年回落6.1個百分點，創(chuàng)近五年新低；但據(jù)此推算，全年保費突破萬億元已無懸念。

商業(yè)健康險險種結(jié)構(gòu)的根本性調(diào)整，是萬億市場最核心的變革。《報告》顯示，2025年醫(yī)療險保費約4550億元，占比46%，延續(xù)主導地位并以近7%的增速領跑行業(yè)；疾病險累計保費約4500億元，預估占比45%，同比呈負增長。

結(jié)構(gòu)更替背后，是渠道與客群的雙重轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)財險公司依托政企業(yè)務實現(xiàn)規(guī)模化擴張，個人業(yè)務則通過車險搭售補充；互聯(lián)網(wǎng)財險公司聚焦流量運營，以快速迭代打造爆款產(chǎn)品；專業(yè)健康險公司則綁定支付平臺，精準匹配客群需求。

2025年線下重疾險銷售頹勢難逆，線上疾病險則凸顯短期化、定期化特征，同時借鑒百萬醫(yī)療險模式推廣“百萬重疾”產(chǎn)品。在預定利率持續(xù)下調(diào)背景下，長期重疾險費率攀升，1年期或10年定期的“百萬重疾”憑借低費率優(yōu)勢，精準觸達年輕互聯(lián)網(wǎng)用戶群體。

護理險與失能險呈現(xiàn)“沖高回落”態(tài)勢。2025年兩類險種合計保費超900億元，預估占比9%，同比增長約5%，增速較2024年大幅下滑。核心原因在于，2024年之前增額型護理險借行業(yè)熱度實現(xiàn)高增長，2025年受預定利率下調(diào)影響，銷量顯著收縮。與此同時，專業(yè)健康險公司與外資系險企在2024—2025年間加速布局，通過互聯(lián)網(wǎng)流量平臺、經(jīng)代渠道觸達年輕客群，重點推廣失能收入損失險，產(chǎn)品形態(tài)從團險轉(zhuǎn)向個險，保險期間趨向中短期化。

醫(yī)保戰(zhàn)略收縮

釋放商業(yè)健康險增長空間

商業(yè)健康險的韌性增長，與基本醫(yī)保的戰(zhàn)略性“收縮與聚焦”形成互補。在人口老齡化加劇、醫(yī)療技術升級、基金收支壓力加大的多重約束下，基本醫(yī)保正從“廣覆蓋、保基本”向“保核心、可持續(xù)”轉(zhuǎn)型，主動收縮保障邊界，為商業(yè)健康險釋放增量空間。

醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）的全面落地，成為倒逼商業(yè)健康險升級的關鍵變量。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2025年全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中，實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，已實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，病種覆蓋率達到95%，醫(yī)保基金覆蓋率達到80%。醫(yī)院端控費壓力陡增，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材使用受到嚴格限制，大量創(chuàng)新藥、特藥、院外購藥需求溢出醫(yī)保體系。

對此，上述《健康險2026展望報告》指出，在醫(yī)保改革持續(xù)推進的背景下，商業(yè)醫(yī)療險的產(chǎn)品設計重點突出醫(yī)療網(wǎng)絡向特需醫(yī)療、國際醫(yī)療領域拓展，由此催生了中高端醫(yī)療險產(chǎn)品的發(fā)展浪潮；同時，自2024年起，商業(yè)醫(yī)療險也逐步納入院外藥品保障責任，未來一段時期內(nèi)，“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、高品質(zhì)藥品、先進醫(yī)療器械”的保障需求仍將是市場核心熱點，而在醫(yī)療網(wǎng)絡擴容、先進藥械覆蓋與服務體驗優(yōu)化等維度的持續(xù)迭代，也將成為行業(yè)發(fā)展的主旋律之一。

近日，新華保險與中再壽險、睿擇健康、慧保福達聯(lián)合推出代號“988”涵蓋原研藥的團體醫(yī)療保險，其一大亮點是藥品目錄覆蓋2000余種常見及慢性疾病用藥，其中納入近300余種原研藥品，包括安達唐、希舒美、拜新同、格華止、可定等一線原研藥，覆蓋腫瘤、自身免疫性疾病等領域的臨床常用藥，為患者提供與線下醫(yī)院同質(zhì)的用藥選擇；眾安保險推出的“尊享e生2026版”，將責任內(nèi)外購藥服務擴展至眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，覆蓋380多種常用藥，包括治療甲流的奧司他韋等常用藥品；泰康人壽的“百萬藥無憂（慶典版）醫(yī)療保險”將院外購藥保額提高至100萬元，覆蓋原研藥、創(chuàng)新藥、進口藥等。這些案例印證，醫(yī)保控費力度與商業(yè)健康險的市場空間呈正相關。

與此同時，惠民保的規(guī)范化發(fā)展進一步明晰了商業(yè)健康險的定位。以2024年底的數(shù)據(jù)為準，目前惠民保的參保人數(shù)約為1.8億人，但增速已趨緩。2025年以來，監(jiān)管層明確叫停“低價沖量”模式，強調(diào)產(chǎn)品可持續(xù)性，摒棄“以賠付率換市場份額”的粗放經(jīng)營。業(yè)內(nèi)人士指出，2026年惠民保將從“低保費、高免賠額”基礎形態(tài)，向保障更完善、服務更優(yōu)質(zhì)的版本迭代升級。長遠來看，除了推廣團隊參保，惠民保可以設置續(xù)保優(yōu)惠、連繳多得等機制，通過對連續(xù)投保的投保人降低保費、提高報銷比例等優(yōu)惠措施，增強用戶黏性；同時，還可以推出分層產(chǎn)品，如基礎版、優(yōu)質(zhì)版等，根據(jù)保費金額的不同來設置不同的保障范圍、報銷比例和免賠額等，而非單純依賴年齡風險劃分，以便更好滿足不同人群的保障需求。

產(chǎn)品創(chuàng)新突圍

從“費用報銷”到“健康管理”的價值躍遷

穿越行業(yè)內(nèi)卷，2026年商業(yè)健康險產(chǎn)品迭代將呈現(xiàn)“差異化、服務化、精準化”趨勢，單純的事后報銷已喪失核心競爭力，“支付+服務”深度融合成為行業(yè)共識。

百萬醫(yī)療險的轉(zhuǎn)型是產(chǎn)品升級的典型樣本。曾以“低價、高保額”為核心賣點的百萬醫(yī)療險，2026年全面轉(zhuǎn)向服務與差異化競爭。例如，平安健康近期推出的“平安e生保·百萬醫(yī)療2026旗艦版” 將更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍，保障額度升級至600萬元，院外惡性腫瘤特藥種類從212種擴至298種，涵蓋7款CAR-T療法及多種靶向藥、創(chuàng)新藥，同時新增85種惡性腫瘤—重度臨床急需進口藥，質(zhì)子重離子醫(yī)院擴展至11家，為客戶應對重大疾病提供更加從容的兜底保障。

部分合資險企則利用股東優(yōu)勢加速構(gòu)建健康閉環(huán)產(chǎn)業(yè)鏈，進一步強化其在醫(yī)療健康生態(tài)中的整合能力。例如，復星保德信人壽通過合作機構(gòu)整合了全國數(shù)千家醫(yī)療資源，提供“早規(guī)劃、早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復”五位一體全鏈條健康生態(tài)。為客戶提供疾病預防、高端體檢、名醫(yī)直通、住院護理等一系列健康管理服務。購買相關產(chǎn)品的客戶可以通過健康生態(tài)獲得就醫(yī)綠通快速響應、安排名醫(yī)專家會診等權(quán)益。針對需要進行手術的客戶，復星保德信的福安康護理服務不僅會在醫(yī)院提供專業(yè)照護，術后康復也可以銜接復星旗下健嘉康復醫(yī)院管家服務，全程幫客戶解決住院照護及康復問題。

而京東安聯(lián)財險的“卓越全球高端醫(yī)療險”不僅可在大中華區(qū)2000多家公立及私立醫(yī)院就醫(yī)直付，更將惡性腫瘤（重度）的全球治療保障作為標配，突破地域限制，直連美國妙佑國際醫(yī)療（Mayo Clinic）、香港綜合癌癥中心（HKIOC）等頂尖機構(gòu)，從多學科會診到海外就醫(yī)全程支持，滿足高凈值人群全球重癥診療需求。

隨著長壽時代來臨，醫(yī)療與長期照護需求日益剛性，長期護理保險正迎來爆發(fā)式增長的窗口期。2025年9月，金融監(jiān)管總局印發(fā)《關于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》，明確提出要“加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險”，為商業(yè)長護險發(fā)展注入關鍵政策動力。《健康險2026展望報告》指出，護理險天然兼具“長壽+健康”雙重屬性，是應對人口老齡化的重要籌資工具。目前，市場上已有險企將商業(yè)護理險與年金險相結(jié)合，以年金提供穩(wěn)定現(xiàn)金流，以護理險覆蓋失能后的照護支出，形成復合型解決方案；同時與養(yǎng)老社區(qū)開展深度產(chǎn)品聯(lián)動，提出“全生命周期籌資”理念，進一步完善養(yǎng)老保障閉環(huán)。

萬億門檻的跨越，標志著商業(yè)健康險從高增長的“黃金時代”步入成熟專業(yè)的“白銀時代”。在醫(yī)保戰(zhàn)略收縮、人口老齡化、科技迭代的多重驅(qū)動下，行業(yè)增長邏輯已徹底重構(gòu)——從“規(guī)模價格戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“價值服務戰(zhàn)”，從“泛化增長”轉(zhuǎn)向“精準細分增長”。

正如麥肯錫葉海所言，韌性增長時代的核心是“算清賬、做精準、筑壁壘”。未來，隨著商保目錄完善、管理式醫(yī)療普及、AI技術深度應用，商業(yè)健康險將與基本醫(yī)保形成高效協(xié)同，共同筑牢多層次醫(yī)療保障體系的“四梁八柱”。萬億市場的大門已然開啟，韌性增長的行業(yè)新篇，才剛剛落筆。