新版醫保目錄實施后，多款創新藥開出“醫保首方”，患者用藥門檻降低

隨著新版國家醫保藥品目錄和商保創新藥品目錄于2026年1月1日在全國正式實施，替妥尤單抗N01注射液、蘆康沙妥珠單抗、替爾泊肽注射液等多款新納入醫保的創新藥已在各地醫院開出首張醫保處方，新版藥品目錄的惠民效應開始顯現。

此次調整中，新版國家醫保藥品目錄共新增114種藥品，商保創新藥品目錄納入19種藥品，進一步優化了群眾用藥保障水平。

為了使新版藥品目錄真正落地，醫保部門明確要求定點醫療機構在今年2月底前召開藥事會，及時將新增藥品納入院內采購目錄；重申談判藥品不受“一品兩規”、藥占比、醫保總額等行政性限制影響；對使用高值創新藥且不適合按病種打包付費的病例，允許醫療機構申報“特例單議”，確保新藥好藥更快、更好地惠及患者。

多款創新藥在醫院開出“醫保首方”

近日，罹患三陰性乳腺癌的張女士，在恩施土家族苗族自治州中心醫院藥房窗口拿到了湖北首盒醫保報銷后的注射用蘆康沙妥珠單抗。首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼整形科李冬梅教授為深受甲狀腺眼病困擾的患者張先生（化名），開具了替妥尤單抗N01注射液（商品名：信必敏）納入醫保后的北京市首張處方。替爾泊肽注射液在上海地區的首張2型糖尿病處方在上海市第十人民醫院內分泌代謝科開出，為廣大2型糖尿病患者高效達到血糖管理目標帶來新的希望……

新調整后的國家醫保藥品目錄和商保創新藥品目錄已在各省市陸續落地實施，浙江、江蘇、陜西、山東、河北、北京、上海等省市發布通知，正式執行《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》，并同步實施《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱“商保創新藥目錄”）。隨著新版國家醫保藥品目錄和商保創新藥品目錄正式執行，全國成千上萬的患者用上了新藥。

新版國家醫保藥品目錄是國家醫保局成立以來的第8次調整，新增114種藥品，其中50種為1類創新藥，新增藥品數量與創新藥占比均創歷年新高，新納入藥品呈現三個顯著特點：填補臨床治療空白，同類更優，或是擁有更高的性價比。腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。

值得一提的是，為支持創新藥高質量發展，推動多層次醫療保障體系建設，國家醫保局會同相關部門制定了商保創新藥目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等保障體系參考使用，基本醫療保險不予報銷。據了解，全國首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有兩款社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

此次商保創新藥目錄突出體現了三個特點：一是體現支持創新的導向，納入目錄的藥品均是近年來醫藥技術進步的優秀成果，包括了CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點藥物；二是體現對重點領域的關注，既有阿爾茲海默癥等適應人口老齡化趨勢的藥品，也有戈謝病、神經母細胞瘤等多發于兒童的罕見病用藥；三是體現了基本醫保與商業保險的保障邊界，基本醫保堅持“保基本”定位，主要考慮安全可靠、療效確切、靶點機理比較成熟的藥品，商保則更偏重于創新、前沿的藥物。

國家醫保藥品目錄和商保創新藥目錄實施后，公眾可通過“國家醫保局”微信公眾號查詢目錄內藥品信息。具體步驟為：進入公眾號，點擊菜單欄“微服務”，選擇“國家醫保藥品目錄查詢”或“商保創新藥目錄查詢”；輸入藥品通用名搜索，即可查看該藥品是否在目錄內及相關分類信息；也可按“藥品分類”或“醫保報銷類別”進行篩選查找。

醫保商保“雙目錄”如何落地？

新增藥品納入醫保目錄只是惠及患者的第一步，真正關鍵的是能否及時在醫院開出處方、讓患者用上藥。隨著新版國家醫保藥品目錄及商保創新藥目錄的正式實施，如何推動目錄內新增藥品順利入院，已成為政策落地見效的重要環節。

據國家醫保局最新消息，新增藥品迅速在各地醫藥機構配備使用，惠及眾多參保群眾。截至1月20日，已有99種基本醫保目錄新增藥品在12198家定點醫藥機構銷售，14種商保創新藥品目錄藥品在223家定點醫藥機構銷售。目前，各地醫保部門與定點醫藥機構正在持續做好新增藥品的供應保障與費用結算工作，確保群眾能夠及時、便捷地享受到醫保政策帶來的實惠。從地方來看，各地主要圍繞以下幾個方向發力：

一是更新醫保信息系統藥品數據庫，“雙通道”拓寬購藥路徑。比如浙江全省已統一啟用國家新版藥品目錄，嚴格執行國家規定的藥品品種范圍、備注限定條件、甲乙分類等，不自行調整核心內容，確保國家政策在浙江落地不走樣。為保障政策平穩落地，浙江省已提前完成醫保信息系統藥品數據庫更新，指導醫療機構同步調整院內目錄，確保參保群眾能按新政策結算。山東省也已經同步完成新增藥品掛網、醫保結算系統信息維護，并聯合衛生健康等部門指導醫院按要求采購配備新增藥品，對于目錄內談判藥品實現醫院和藥店“雙通道”保障，確保群眾買得到、用得上、能報銷。

二是召開專題藥事會，及時將新增藥品納入院內采購目錄。比如陜西省通知要求，各定點醫療機構2026年2月底前召開專題藥事會，優先配備談判藥品且不受“一品兩規”限制，嚴禁以總額控制、藥占比等為由限制合理使用。浙江省搭建了醫企溝通平臺，組織目錄內藥品推介會，推動藥企與醫療機構精準對接，幫助醫療機構快速了解藥品適應癥、療效等核心信息。此外，浙江省還加強醫療機構督導，督促醫療機構結合臨床需要，及時配備目錄內藥品，保障臨床用藥需求。

三是“電子化”規范外配處方，實現醫保藥品外配處方的規范化、電子化管理。比如安徽省醫保局聯合省衛生健康委、省藥監局印發《關于進一步規范醫保藥品外配處方管理的通知》，規范定點醫藥機構外配處方使用。陜西結合特藥管理實際，根據國家醫保藥品目錄動態調整結果，聯動調整了陜西省特藥管理范圍，新增59種、調出6種后，全省特藥管理品種達337種，同步強化特藥外配處方流轉監管。此外，對使用高值創新藥且不適合按病種打包付費的病例，允許醫療機構申報“特例單議”。安徽、浙江等多地實施，為創新藥臨床應用提供支付保障。

對于商保創新藥的落地，山東、河北、浙江等省市商保創新藥目錄內藥品的掛網、配備工作原則上參照醫保談判藥品執行。其中，商保創新藥目錄內藥品醫保基金不予支付，不計入醫保定點醫療機構基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。相關商業健康保險保障范圍內商保創新藥目錄中的創新藥應用病例可不納入醫保按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。目前，山東省已將CAR-T細胞治療藥物阿基倫賽等部分商保創新藥，納入全省定制型商業健康保險指導目錄清單。

此外，鼓勵商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。河北、浙江各地醫保部門將會同有關部門推動多層次醫療保障體系建設，積極支持普惠型商業健康保險發展，商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。支持商保機構根據商保創新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。鼓勵有條件的地區探索開展醫保、工傷保險與商保“一站式”結算。

結語

從曾經的“用藥貴”到如今的“藥費省”，一張張“醫保首單”的出現，折射出國家醫保政策的溫度與力度。這已是醫保部門連續第8年動態調整基本醫保藥品目錄，通過“吐故納新”的動態調整機制，將更多臨床急需、療效確切的新藥好藥納入報銷范圍，同時將已被臨床淘汰或長期未生產供應的藥品調出目錄，既優化了醫保基金使用效率，也提升了群眾用藥保障水平。隨著更多新藥進入目錄，臨床用藥水平將得到穩步提升，患者的用藥門檻也進一步降低。

作者 | 不知

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 高鵬飛

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