基層慢病防治實踐：張家港市藥學服務融入慢病管理的探索與經驗

*僅供醫學專業人士閱讀參考

基層慢病藥學服務需要多元創新來推動發展。張家港市東城社區衛生服務中心、南豐鎮人民醫院和張家港市中醫醫院從不同角度發力，展現出基層慢病藥學服務多元創新的魅力。

在國家持續推進基層醫療衛生服務體系建設的背景下，如何將專業的藥學服務深度融入慢病防治全程，成為提升基層健康管理能力的關鍵。張家港市作為江蘇省醫改的先行區域，在基層慢病藥學服務方面開展了一系列創新實踐。為此，“醫學界”特邀張家港市東城社區衛生服務中心王天一主任、張家港市南豐鎮人民醫院楊亮主任和張家港市中醫醫院藥學部謝君主任，分享他們在基層慢病藥學服務方面的創新經驗與實踐成果，為推動基層醫療服務高質量發展提供有益借鑒。

從藥房到家庭：張家港東城社區衛生服務中心打造“有溫度”的慢病藥學服務體系

張家港市東城社區衛生服務中心成立于2021年，是一所集基本醫療與公共衛生服務于一體的城區社區衛生服務中心。作為張家港市中醫醫院醫共體成員單位，該中心擁有在崗職工50人，2025年門診診療量已突破6.3萬人次，醫療業務收入超過1300萬元。盡管“年輕”，但其影響力已輻射周邊鄉鎮，成為區域內基層醫療衛生服務的重要力量。

三位一體：構建藥學服務新體系

王天一主任表示，東城社區衛生服務中心藥劑科正從傳統的發藥窗口，逐步轉型為臨床支持與患者服務中心，致力于讓藥學服務貫穿慢病管理的全鏈條。在具體實踐中，中心的探索可概括為“機制先行、技術賦能、服務下沉”三大策略。

在機制先行方面，為了保障慢病用藥的連續性與可及性，張家港市在醫共體內部建立了統一的用藥目錄和高效的藥品信息監管與調配系統。作為基層執行單元，東城中心與牽頭醫院——張家港市中醫醫院緊密銜接藥品目錄。當患者所需藥品在目錄中但中心暫未配備時，如冠心病、高血壓、糖尿病患者需要的阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片或阿卡波糖片等原研藥，中心會通過醫共體內部的藥品信息共享機制，為患者提供成員單位的藥品庫存信息。“我們盡量使患者購藥在‘兩站內’解決?！蓖跆煲恢魅谓榻B，這一舉措有效緩解了患者“買藥跑斷腿”的難題。同時，中心正探索構建“監測預警、動態儲備、應急保障”三位一體的藥品供應體系，確保慢病常用藥不短缺、特殊用藥有渠道。

在智慧醫療建設的大背景下，中心積極引入數字化工具，讓合理用藥的關口前移。借鑒領先地區的成功經驗，中心正在引入和建設區域統一的處方前置審核系統。該系統采用“智能初審+藥師復核”模式，極大地提高了處方審核的效率和準確性，將不合理用藥問題攔截在發生之前。同時，信息化系統打通了與上級醫院之間的電子健康檔案和藥學服務記錄，使患者的用藥史、過敏史、檢查檢驗結果能夠連貫地呈現在藥師面前。通過技術賦能，能更好地為家庭醫生團隊提供精準的藥學支持，也實現了用藥安全的閉環管理。

王天一主任認為，藥學服務的最終價值體現在患者身上。為此，中心堅持推動服務模式創新，讓藥學關懷直達患者。中心將藥師編入家庭醫生簽約服務團隊，探索“家庭藥師”服務模式。藥師定期參與上門隨訪，為簽約居民尤其是患有高血壓、糖尿病的老年人提供用藥建檔、風險排查、用藥方案解讀、家庭藥箱整理等一對一服務。這種面對面的個性化指導，極大地減少了用藥錯誤的發生。

破解難題：構建用藥依從性提升體系

在基層慢病管理中，患者用藥依從性是一大挑戰。針對這一難題，王天一主任分享了東城社區衛生服務中心的相關經驗。

首先，中心充分利用張家港市統一部署的“智醫助理”人工智能系統，使其成為提升用藥安全與依從性的“智能守門人”。該系統內置強大的合理用藥審核模型和醫藥知識庫，在醫生開具處方時實時審核潛在的藥品配伍禁忌或用量錯誤，從源頭上杜絕不合理處方。開藥后，系統通過對接的“健康張家港”微信公眾號，自動向患者推送個性化的用藥指導，包括具體的服藥時間、劑量和注意事項等，相當于為每位患者配備了一位24小時在線的用藥管家。

其次，中心積極推動藥師角色轉型，從“發藥人”轉變為“管藥人”和“宣教人”。中心借鑒并落地了“醫院、社區、家庭”三方聯動的藥事管理服務模式，為重點慢病患者建立個人健康檔案，包含具體的用藥檔案，定期進行用藥評估和重整。在家庭醫生簽約服務中，藥師與全科醫生、護士組成團隊，在上門隨訪時提供居家藥學服務。同時，中心正在探索開設用藥咨詢窗口，并計劃開展定期電話隨訪，通過持續地關注和鼓勵，提升患者的用藥依從性。

最后，中心依托醫共體牽頭單位，將上級醫院的藥學服務延伸到社區。例如，市中醫醫院定期開展“家庭藥師進萬家”活動，走進社區為老年居民集中進行藥學科普和用藥指導。同時，醫共體內統一的藥品目錄和高效的溝通網絡，確保了下轉患者和穩定期患者在社區就能開到與上級醫院同品同規的藥品，避免了因藥品不一樣而引發的疑慮和斷藥，從供應端保障了治療的連續性。“提升患者的治療依從性是一個系統工程?！蓖跆煲恢魅螐娬{，“我們的經驗是必須將智能工具的‘準’、人性化服務的‘暖’和醫共體資源的‘通’結合起來，構建一個覆蓋診前、診中、診后的全程化藥學服務閉環。”

創新探索：慢性病一體化門診的實踐

2025年10月，中心開設了慢性病一體化管理門診，專門為轄區內在管的慢性病患者提供服務。這一門診的設立，標志著中心在慢病管理方面邁出了重要一步。在慢性病一體化門診中，患者不僅能獲得必要的疾病治療，還能享受定期的疾病篩查服務。為了更好地管理患者，中心特別設計了“慢性病健康管理記錄本”，詳細記錄患者的血糖、血壓以及用藥情況。當患者持本就診時，醫護人員能迅速了解其健康狀況和既往記錄。

門診內布置了豐富的健康教育宣傳資料，針對高血壓、糖尿病、冠心病等不同慢病患者提供相應的健康知識。每次就診，患者都能接受一次系統的健康知識再教育。中心還計劃進一步擴大慢性病一體化門診的服務人群，并邀請醫共體牽頭單位的專科醫生和專家教授參與門診工作，將上級醫院最新的治療理念和管理方式融入到我們的日常診療和患者管理中。王天一主任透露：“中心的目標是在三到五年內，將轄區內慢病患者的總體疾病控制穩定率從目前的60%左右提升至80%以上。我們希望通過治療檔案管理、定期隨訪、并發癥篩查、生活指導和健康教育等多方面工作的整合，讓轄區內的慢病患者獲得更好的健康管理，努力讓每一位慢病患者在社區就能享受到連續、規范、有溫度的藥學關懷?！?/p>

上下聯動，無縫銜接：南豐鎮人民醫院構建基層慢病藥學服務新范式

張家港市南豐鎮人民醫院是一所集醫療、預防、保健于一體的綜合性醫院。醫院現有職工152人，設有內科、外科、婦科等多個病區，配備CT等先進醫療設備。在醫療服務方面，醫院內科覆蓋呼吸道疾病、消化道疾病及糖尿病等常見病多發病的診療；外科能夠開展皮膚腫瘤切除、腹腔鏡膽囊手術等常規外科手術。2025年，醫院門診量達14萬人次，出院患者2173人，展現了較強的區域醫療服務能力。

三重角色：推動藥品目錄無縫銜接

實現醫聯體內藥品目錄的統一是保障治療連續性的基石。楊亮主任表示，面對基層醫院普遍存在的藥品目錄銜接難題，南豐鎮人民醫院以“統一目錄、動態管理、精準保障”為原則，在江蘇省《關于加強縣域醫共體藥學服務能力建設的通知》及張家港市衛健委的實踐要求指導下，開展了一系列創新探索。

首先，藥劑科是需求調研與信息上報者，藥劑科定期統計分析下轉患者的用藥需求，特別是高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者的用藥情況，以及本院目錄無法滿足的具體藥品種類。這些來自臨床一線的真實數據，成為向上級牽頭醫院醫共體藥事管理與藥物治療學委員會提出目錄增補建議的最有力依據。其次，藥劑科是目錄本地化執行者，在上級醫共體制定統一用藥目錄的框架下，藥劑科結合南豐鎮本地的疾病譜和臨床實際，協助醫院制定本院的配備目錄。在這一過程中，藥劑科堅持“保基本、強基層”的原則，確保國家基本藥物、集采藥物等重點藥品的優先配備與使用。最后，藥劑科及時將更新的銜接目錄，尤其是與上級醫院重點一致的藥品信息，通過內部培訓、系統提示等方式傳達給臨床醫生。這種持續的宣傳教育，有效提高了臨床醫生對銜接目錄的認知度和使用率。

創新策略：破解目錄差異難題

面對實際工作中不可避免的目錄差異，南豐鎮人民醫院通過創新策略，確保下轉患者用藥的無縫對接。對于下轉患者必需但本院目錄暫未收入的藥品，醫院建立了快速響應機制。當臨床科室提出申請時，藥劑科會啟動快速評估流程，在符合政策的前提下，通過江蘇省藥品陽光采購平臺進行臨時采購。“比如針對部分冠心病、高血壓患者對阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片等原研藥的治療需求，醫院就通過綠色通道及時采購。”楊亮主任介紹。同時，醫院正在借鑒先進地區的經驗，引入更科學的評估方法，對臨時采購申請進行必要審核，避免資源濫用，并利用這些數據反過來優化常規目錄。

此外，根據江蘇省醫共體建設要求，張家港市醫共體正在建設中心藥房，實現統一目錄、采購和配送。對于少數醫院確實無法臨時配備的特殊藥品，可以通過醫共體處方流轉系統，為患者開具電子處方，由上級中心藥房直接配送到醫院或患者手中。這種通過處方流轉的措施，實現了“患者不動藥品動”，極大地方便了患者，特別是行動不便的老年慢病患者。同時，醫共體區域審方中心通過信息化手段，幫助基層醫院審核處理處方的合理性，提升了整體用藥安全水平?！拔覀兊哪繕撕苊鞔_，就是讓從市里、縣里轉到南豐鎮的患者，在家門口就能用上之前有效的治療方案，不用為藥而發愁?！睏盍林魅慰偨Y道，“這些工作的開展，離不開整個醫共體在制度、信息和物流上的頂層設計和支持。”

深度協作：構建慢病管理新格局

在醫聯體和醫共體框架下，南豐鎮人民醫院高度重視慢病管理工作，組建了慢病綜合管理團隊，構建了“全科+?？啤钡娜瞬抨犖?。醫院通過建立“兩篩三防”工作流程，從慢病普篩、公衛體檢入手，對篩查出的糖尿病、高血壓前期患者進行生活方式干預。

醫院門診二樓開設了面積達300平方米的慢病篩查中心，設置了慢病綜合管理門診、糖尿病并發癥篩查站、高血壓靶器官損害篩查站、慢阻肺門診、骨質疏松門診、房顫專病門診、糖尿病護理門診、運動干預及健康體重管理門診，實現了慢病管理全流程一站式服務。中心設備齊全，能夠為糖尿病、高血壓、慢阻肺、肥胖等慢性病患者提供個性化的診療服務。2025年，醫院成功入選江蘇省衛生健康委發布的全省60家基層慢病三防中心建設名單，標志著醫院慢病綜合防治能力邁上了新臺階。

楊亮主任介紹，藥劑科深入參與醫院的慢病綜合管理工作，與臨床科室的合作關系從傳統的藥品供應使用，轉變為以保障患者治療連續性為核心、貫穿預防、治療、康復全流程的戰略合作關系。在協作機制上，藥劑科作為醫共體藥事管理與藥物治療學委員會的關鍵力量，與臨床專家共同制定和動態調整統一的用藥目錄，確保目錄能夠反映本地區的疾病譜和真實的臨床需求。特別是針對冠心病、高血壓、慢性心衰、糖尿病、慢阻肺和高脂血癥等慢性病，醫院推動制定了統一的用藥目錄優化方案，實現了這些慢病用藥在縣、鄉、村三級醫療機構間的上下聯動。

在治療流程共管方面，藥劑科通過技術手段深入介入臨床過程。醫院積極參與區域處方集中審核和點評制度建設，利用信息化審方系統，對醫共體內部所有處方進行前置審核，建立了“系統審核+人工審核”的雙保險機制，從源頭上攔截不合理用藥，保障患者安全。對于下轉的慢病患者，藥劑師與家庭醫生簽約團隊緊密協作，將藥學服務延伸至社區和家庭，為慢病患者提供長期的處方管理、用藥教育和藥物重整服務，并跟蹤治療效果。這些措施顯著提高了患者的用藥依從性和治療達標率。

此外，在急救藥品供應方面，醫院依托醫共體中心藥房，建立了急救藥品的統一儲備和快速調配機制。牽頭醫院和中心藥房儲備多種搶救藥品，并利用藥品信息監管系統實時掌握各成員單位的庫存情況。當基層醫療機構出現急救需求時，可以啟動快速院間調撥，實現急救藥品在數小時內緊急配送，確保了急救藥品在關鍵時刻能夠“供得上、不斷檔”。

最后，楊亮主任表示，南豐鎮人民醫院藥劑科正努力成為臨床科室值得信賴的“用藥守門人”和“保障樞紐”。“我們的目標是與臨床科室擰成一股繩，讓每一位患者，無論是慢病管理還是急救患者，都能在基層獲得連續、安全、優質的藥物治療服務?！?/p>

從“保障樞紐”到“戰略伙伴”：張家港市中醫醫院藥學部的實踐之路

張家港市中醫醫院始建于1976年，歷經近五十年的發展，已成為一所集醫療、教學、科研、康復、預防、保健于一體，且中醫特色鮮明的三級甲等中醫醫院。醫院秉持“仁和謙廉，精誠慎嚴”的院訓，現擁有8.1萬平方米建筑面積，核定床位912張，設有36個臨床科室，配備核磁共振、DSA等先進醫療設備。在學科建設方面，醫院已形成國家級、省級、市級重點?？茀f同發展的良好格局，擁有1個國家級中醫重點?？?、2個國家級中醫優勢?？平ㄔO單位、8個江蘇省中醫重點?？埔约?0個蘇州市重點?？啤Ｓ绕渲档靡惶岬氖牵谌珖壒⑨t院績效考核中，該院已連續三年獲評A等級，彰顯了其卓越的綜合管理水平和醫療服務能力。

作為參與醫共體藥事管理工作的藥學工作者，謝君主任深深體會到，現代醫院的藥劑科已經不再是傳統意義上的藥品倉庫，必須轉型為醫院診療活動高效安全運行的關鍵支持系統和兄弟醫院間的戰略合作伙伴。為實現這一轉型，醫院藥學部積極推動工作模式轉變。

融入臨床：從“幕后”走向“臺前”

與臨床科室的協作是藥學工作的重心。為此，藥學部堅持讓臨床藥師“走出去”——深入病房，參與臨床查房、病例討論和多學科會診。針對肺病科、內分泌科等重點專科，配備專職臨床藥師與醫生團隊并肩工作，在復雜用藥場景中提供專業支持。例如，在老年多病共患者、圍手術期抗感染方案制定或特殊藥品應用時，藥師能在第一時間提供專業的藥物選擇、劑量調整及相互作用評估建議。

謝君主任分享了一個典型案例：一位因社區獲得性肺炎入院的患者，醫師開具了阿莫西林克拉維酸鉀1.8g q12h靜脈滴注的抗感染方案。臨床藥師查房時發現，該方案存在給藥頻次不合理的隱患?！鞍⒛髁值陌胨テ趦H約61.3分鐘，若按q12h給藥，可能導致血藥濃度無法持續維持在有效治療水平，影響療效并增加細菌耐藥風險?！敝x君主任解釋道。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書，臨床藥師建議將方案調整為1.2g q8h靜脈滴注。經與醫師充分溝通后，方案得以調整，患者感染癥狀明顯改善，最終治愈出院。這個案例生動體現了臨床藥師的專業價值。

“藥師擁有處方審核的監督職權，但面對地位更高的醫生時，直接干預有時可能引發抵觸，反而影響協作效率。”謝君主任坦言，“我們的解決之道是積極擁抱信息化?！贬t院上線了智能化合理用藥管理系統。這一系統不是簡單地“堵”和“禁”，而是通過專業知識的“無聲傳遞”實現同行提醒。當系統發現潛在不合理用藥時，不僅會提示用法用量問題，還會附上依據藥品說明書的專業解釋?！袄?，系統會提示‘依據藥品說明書，該藥應整片吞服’，這更像是專業知識的分享而非生硬的行政命令?！敝x君主任表示。系統的應用還讓藥師能夠集中精力復審復雜、高風險處方，極大提升了整體工作效率。

聯動管理：服務醫院戰略發展

與管理部門的協作是確保藥學服務與醫院戰略同頻共振的關鍵。藥學部積極參與醫院整體的質量管理和評審工作，將合理用藥指標細化分解，并與醫務科、質控辦、醫保辦等部門定期溝通數據，共商改進措施。在涉及藥品目錄調整、新藥引進等重大決策時，藥學部依據循證證據和藥物經濟學分析，向醫院藥事管理與藥物治療學委員會提出翔實報告，為醫院管理層提供科學決策依據。

賦能?？疲捍蛟臁扒度胧健彼帉W協作模式

謝君主任介紹，特色專科建設是醫院發展的必然要求。在這一進程中，藥學部同樣是臨床科室不可或缺的戰略伙伴。目前，張家港市中醫醫院藥學部已于2024年獲評蘇州市中醫重點專科，并計劃申報省級重點專科。

為特色?？铺峁﹤€性化藥學服務，藥學部的核心理念是“融入、前置、定制”。通過建立“專科－藥學”嵌入式協作團隊，藥學部指派臨床藥師定科、定人、定責，長期融入國家級、省級重點?？茍F隊。駐科藥師參與日常查房、病例討論和多學科會診，并根據各?？撇》N特點制定個性化藥學監護路徑。以肺病科為例，臨床藥師常規監測和評估抗菌藥物治療的劑量與療效，共同優化診療方案。

作為一家擁有多種自制制劑批文的中醫醫院，制劑室成為體現“?？茖２Ｋ帯彼悸返年P鍵環節。藥學部與臨床專科緊密合作，將名老中醫經驗方、臨床驗方研發成特色院內制劑。例如，與國家級中醫重點專科——耳鼻喉科合作開發的‘鼻淵康合劑’、‘健兒顆?！盗兄苿┮褟V泛應用于臨床。同時，醫院建設的共享中藥房為特色中藥服務提供調劑、煎煮、配送一站式解決方案，極大保障和促進了中醫特色療法的開展。

保障創新：以臨床價值為導向的藥品供應管理

針對特色?？瓢l展帶來的特殊用藥及新藥需求，藥學部則扮演著“守門人”與“賦能者”的雙重角色，確保供應安全與可及。一方面，藥學部建立了以臨床價值為導向的新藥遴選與快速響應機制。當?？铺岢鲂滤幮枨髸r，依托醫院藥事管理與藥物治療學委員會平臺，建立規范的評估與準入流程。藥劑科組織藥學評價，從循證醫學證據、與現有方案的比較優勢、藥物經濟學及是否符合?？瓢l展方向等維度進行初選，確保引入真正臨床所需、能為患者帶來明確收益的品種。

另一方面，對于臨床急需藥品，優化臨時采購流程以確?？焖夙憫?。特殊藥品管理更為嚴格，實行貫穿采購、驗收、儲存、處方開具、調劑、使用及廢物處理的全流程可追溯管理。對于基層難以常規配備但患者必需的?？铺厥馑幤罚帉W部正探索通過醫共體集中儲備和協同調配模式，利用信息化平臺實現處方流轉和藥學服務共享，讓患者在基層也能享受與牽頭醫院同質化的?？朴盟幈Ｕ稀！八巹┛婆c特色專科的關系是共生、共贏的?！敝x君主任總結道，“我們的目標是通過深度協作與專業化保障，讓?？漆t生在制定最前沿、最具特色的治療方案時沒有后顧之憂。”

張家港市中醫醫院藥學部的實踐之路，是一條不斷提升專業價值、深化服務內涵的道路。在保障藥品供應這一傳統職責的基礎上，更深入地參與到臨床診療決策和醫院管理流程中，成為醫生信賴的“用藥參謀”，最終共同為患者提供更安全、有效、經濟的藥物治療。

小結

張家港市的基層慢病防治實踐，以藥學服務為紐帶，串聯起從社區到鄉鎮、再到區域醫療中心的完整服務鏈條，為慢病患者提供了更加優質、高效、有溫度的藥學服務。東城社區衛生服務中心的“有溫度”服務、南豐鎮人民醫院的“無縫”銜接、以及市中醫醫院的“戰略賦能”，共同描繪出一幅上下聯動、分級協同、醫防融合的慢病管理新圖景。這些實踐不僅提升了患者的健康管理水平和生活質量，也為基層醫療機構藥學服務的轉型與發展提供了寶貴的經驗。

專家簡介

王天一主任

• 張家港市東城社區衛生服務中心醫務科副科長 全科門診負責人
  

• 副主任醫師 對內科常見病多發病有豐富的臨床經驗
  

• 蘇州市醫學會全科醫學分會基層合理用藥學組委員
  

• 張家港市醫藥衛生學會基層衛生與全科醫學專業委員會委員
  

• 張家港市醫藥衛生學會醫院管理委員會醫療質控分會委員

專家簡介

楊亮主任

• 張家港市南豐鎮人民醫院醫務科主任 副主任醫師
  

• 張家港市紅十字會講師

• 曾獲得張家港市事業單位優秀工作者、張家港市基層骨干人才、張家港市優秀紅十字志愿者、南豐鎮先進工作者、南豐鎮人民醫院優秀工作者

專家簡介

謝君主任

• 張家港市中醫醫院藥學部副主任
  

• 世界中醫藥學會聯合會經皮給藥專業委員會理事
  

• 中國老年醫學學會中西醫結合分會第一屆委員會委員
  

• 江蘇省縣域醫院高質量發展聯盟藥學專業委員會委員
  

• 蘇州市藥學會人文藥學專業委員會委員
  

• 蘇州市藥學會智慧藥學專業委員會委員
  

• 蘇州市中西醫結合學會慢病藥學防治專業委員會委員
  

• 張家港市區域醫共體藥事管理與藥物治療學委員會秘書
  

• 從事藥事管理、藥品政策研究、藥物安全等工作二十余年，指導醫院品管圈多次獲江蘇省醫院協會、蘇州市藥學會獎項，主持江蘇省藥學會項目1項、蘇州市科技局項目多項，發表核心期刊論文十余篇，獲批發明專利2項

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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