上海90歲阿婆突然“兩個(gè)異常”，社保卡“封停”！觸發(fā)“醫(yī)保審核紅線(xiàn)”，需配合調(diào)查，家人慌了

近日，上海市民萬(wàn)女士向“新民幫儂忙”反映，她為90歲母親代配降脂藥時(shí)，因4個(gè)月內(nèi)超量配取13盒藥物，被醫(yī)保大數(shù)據(jù)鎖定異常，觸發(fā)審核紅線(xiàn)。最終，萬(wàn)女士完成醫(yī)保部門(mén)全部審核流程，退回醫(yī)保基金支付的535.68元。

針對(duì)超量配藥如何界定、社保卡為何會(huì)被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等市民關(guān)切問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)回應(yīng)市民建議，表示將以“數(shù)據(jù)多跑腿、市民少跑腿”為核心，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)，讓醫(yī)保監(jiān)管既有力度，更具民生溫度。

囤藥觸紅線(xiàn)

老人收審核通知

萬(wàn)女士回憶，兩個(gè)月前，90歲的母親突然收到一張《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核通知書(shū)》，被明確告知其門(mén)急診就醫(yī)和藥店配藥存在異常情形（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩個(gè)異常”）。“母親身體欠佳且行動(dòng)不便，長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)降脂藥，一直由我代為到醫(yī)院配藥。”萬(wàn)女士坦言，為防止老人斷藥，便有了為老人“囤藥”的習(xí)慣，想著多開(kāi)幾盒藥有備無(wú)患，總是沒(méi)錯(cuò)的，并不知曉配藥有相關(guān)限制規(guī)定。其間，母親的社保卡甚至還曾被“封停”，這讓她慌了神。

去年，萬(wàn)女士母親收到的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核通知書(shū)》 采訪(fǎng)對(duì)象供圖

去年12月，萬(wàn)女士前往就近的區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心問(wèn)詢(xún)，工作人員告知其存在多月超量配藥情況，需盡快配合調(diào)查。此時(shí)她才得知，自2025年8月15日《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《審核管理辦法》）正式實(shí)施后，她此前的囤藥行為已觸碰“醫(yī)保紅線(xiàn)”。目前，萬(wàn)女士已按要求完成審核并退回醫(yī)保基金535.68元，但后續(xù)能否正常按需配藥、超量配藥的具體界定標(biāo)準(zhǔn)究竟是什么等問(wèn)題，讓她心存疑惑。

未限期配合

社保卡暫停結(jié)算

針對(duì)萬(wàn)女士的諸多疑惑，新民晚報(bào)記者聯(lián)系醫(yī)保部門(mén)作答。工作人員回應(yīng)，經(jīng)大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，2025年7月至10月期間，萬(wàn)女士母親存在“兩個(gè)異常”情形。2025年11月27日，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心已向其寄送《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核通知書(shū)》，要求參保人員攜帶身份證明、醫(yī)保憑證、門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)、病史記錄及費(fèi)用收據(jù)等資料，于當(dāng)年12月15日前到就近區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心辦理審核手續(xù)。

據(jù)區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心記錄，2025年12月4日，萬(wàn)女士受母親委托首次到線(xiàn)下窗口辦理審核業(yè)務(wù)，卻因未攜帶病歷資料，導(dǎo)致審核無(wú)法推進(jìn)。按照相關(guān)規(guī)定，參保人員未在限期內(nèi)配合調(diào)查，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于2025年12月15日對(duì)老人社保卡采取“暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”措施。

工作人員特別說(shuō)明，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員看病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用需先全額墊付，待恢復(fù)結(jié)算后，可憑相關(guān)憑證向?qū)徍私?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保應(yīng)支付部分。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的措施并不直接減損參保人員享受的醫(yī)保待遇，主要是限制違規(guī)人員享受醫(yī)保待遇的便利性。為避免對(duì)重癥患者的診治造成影響，明確暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的范圍僅限于門(mén)急診就醫(yī)、藥店配藥，對(duì)于住院、門(mén)診大病仍可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

超量9個(gè)月

就醫(yī)頻次也超標(biāo)

醫(yī)保部門(mén)表示，直至2025年12月29日，萬(wàn)女士才攜帶全部資料再次前往辦理審核。經(jīng)核查，其在2025年7月至10月期間，至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、上海市同濟(jì)醫(yī)院代母配藥。其中，在華山醫(yī)院配取瑞舒伐他汀依折麥布片共計(jì)13盒（一盒30片）。

結(jié)合萬(wàn)女士提供的完整病史，醫(yī)囑明確該藥物用法用量為每日1片，核算后確認(rèn)其4個(gè)月配取13盒同一藥品，超量配藥9個(gè)月。同時(shí)核查發(fā)現(xiàn)，該參保人員2025年10月門(mén)診就醫(yī)次數(shù)累計(jì)達(dá)18次，符合《審核管理辦法》中“月門(mén)診就醫(yī)次數(shù)累計(jì)15次及以上”的異常情形界定標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》等相關(guān)法規(guī)，認(rèn)定參保人員存在違反醫(yī)保規(guī)定行為，對(duì)被委托人萬(wàn)女士開(kāi)展醫(yī)保法治教育。之后萬(wàn)女士簽字確認(rèn)造成醫(yī)保基金損失，當(dāng)場(chǎng)退回醫(yī)保基金535.68元，其母親的社保卡也同步恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，此次異常審核業(yè)務(wù)正式辦結(jié)。

退款非罰款

計(jì)算有明確依據(jù)

“這筆錢(qián)是退款還是罰款？具體是怎么算出來(lái)的？”萬(wàn)女士仍有點(diǎn)想不明白，這是她最關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題。對(duì)此，醫(yī)保部門(mén)明確回應(yīng)，該款項(xiàng)為醫(yī)保基金退款，并非罰款。

《審核管理辦法》規(guī)定：“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的門(mén)急診就醫(yī)記錄、病史記錄及門(mén)急診（藥店）醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。經(jīng)審核，如發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)要求其及時(shí)改正，退回已由醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加基金支付的相關(guān)費(fèi)用。”工作人員解釋?zhuān)Y(jié)合醫(yī)囑及用藥情況，去年12月底，核定萬(wàn)女士超量配取瑞舒伐他汀依折麥布片8盒，每盒單價(jià)93元，違規(guī)費(fèi)用共計(jì)744元。瑞舒伐他汀依折麥布片為乙類(lèi)藥品，個(gè)人需自負(fù)10%；萬(wàn)女士母親在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，門(mén)急診共付段附加支付比例為80%，經(jīng)核算醫(yī)保基金支付金額為744×（1-10%）×80%=535.68元，根據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》《審核管理辦法》的規(guī)定，這便是要退回的具體金額。

醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管

市民暖心提建議

醫(yī)保部門(mén)特別提醒，當(dāng)前國(guó)家正重點(diǎn)整治倒賣(mài)醫(yī)保回流藥、超量開(kāi)藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。上海已構(gòu)建門(mén)急診“兩個(gè)異常”大數(shù)據(jù)審核機(jī)制，精準(zhǔn)鎖定高頻次、高費(fèi)用等超量配藥可疑行為，同時(shí)借助藥品追溯碼追蹤藥品物理流向，形成“數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)+源頭追溯”雙重防線(xiàn)，筑牢醫(yī)保基金安全屏障。

針對(duì)違規(guī)超量配藥行為，基礎(chǔ)處置為退還醫(yī)保基金，同步結(jié)合法治教育、書(shū)面承諾等方式，形成教育與懲戒并重的處理模式，核心是挽回基金損失、維護(hù)醫(yī)保制度公平。若違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重，將依法處以罰款；若涉及販賣(mài)藥品且造成醫(yī)保基金損失達(dá)到規(guī)定金額，將直接移交公安機(jī)關(guān)立案處理。醫(yī)保基金是群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，需要全社會(huì)共同守護(hù)。

此次經(jīng)歷讓萬(wàn)女士深刻認(rèn)識(shí)到，自己因不了解醫(yī)保政策的無(wú)意識(shí)超量配藥行為，不僅造成了醫(yī)保基金的損失，也給自己和家人帶來(lái)了不必要的麻煩。她結(jié)合自身經(jīng)歷，向醫(yī)保部門(mén)提出了幾點(diǎn)貼合民生的暖心建議：

一是老人常因不同病癥跨院、跨科室看病配藥，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均經(jīng)醫(yī)保授權(quán)開(kāi)展配藥業(yè)務(wù)，建議醫(yī)保部門(mén)打通跨院、跨科室配藥的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員配藥量的精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)；

二是依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，在市民配藥時(shí)增設(shè)“配藥量實(shí)時(shí)提醒機(jī)制”，當(dāng)配藥量即將達(dá)到醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，通過(guò)醫(yī)院窗口、醫(yī)保終端等渠道及時(shí)提醒，前置規(guī)避觸碰醫(yī)保紅線(xiàn)；

三是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保異常情形的處置服務(wù)流程，讓醫(yī)保監(jiān)管在堅(jiān)守制度底線(xiàn)的同時(shí)，更具民生溫度。

新民晚報(bào)原創(chuàng)稿件

記者：夏韻

編輯：倪彥弘

編審：周春晟