射血分?jǐn)?shù)保留的心衰：超聲評(píng)估要點(diǎn)與HFA-PEFF評(píng)分

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰診斷遠(yuǎn)比射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗狈σ粋€(gè)像LVEF≤40%那樣簡(jiǎn)單明了的“金標(biāo)準(zhǔn)”。關(guān)鍵在于證實(shí)左心室充盈壓的升高，而這很大程度上依賴于超聲心動(dòng)圖的精細(xì)評(píng)估和結(jié)構(gòu)化評(píng)分系統(tǒng)。上期我們講了基于癥狀的H2FPEF評(píng)分細(xì)則，今天我們結(jié)合2025年中國(guó)專家共識(shí)，探討HFpEF的超聲評(píng)估要點(diǎn)及HFA-PEFF評(píng)分這一重要診斷工具。

超聲心動(dòng)圖：HFpEF診斷的基石

對(duì)于所有疑似心衰的患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖都是不可或缺的初始影像學(xué)檢查。它的作用遠(yuǎn)不止測(cè)量一個(gè)LVEF。在HFpEF的診斷中，超聲心動(dòng)圖承擔(dān)著兩大核心任務(wù)：一是確認(rèn)LVEF≥50%，這是診斷的前提；二是評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)改變和舒張功能，為左心室充盈壓升高提供證據(jù)。

共識(shí)明確指出，超聲檢查需系統(tǒng)評(píng)估以下關(guān)鍵指標(biāo)：

心臟結(jié)構(gòu)改變的線索

心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)是舒張功能不全的土壤。評(píng)估重點(diǎn)包括：

左心房大小：左心房是左心室舒張功能受累的“壓力計(jì)”。長(zhǎng)期左心室充盈壓升高會(huì)導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。共識(shí)推薦使用左心房容積指數(shù)（LAVI）進(jìn)行量化評(píng)估，這比單純測(cè)量?jī)?nèi)徑更為準(zhǔn)確。

左心室肥厚與質(zhì)量：高血壓等疾病導(dǎo)致的心肌肥厚會(huì)直接影響心室舒張的順應(yīng)性。需要測(cè)量室壁厚度，并計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和相對(duì)室壁厚度（RWT）。

肺動(dòng)脈壓力：通過(guò)測(cè)量三尖瓣反流峰值速度，可以估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）。PASP升高常提示存在左心房壓力增高導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血。

舒張功能、充盈壓升高的評(píng)估

這是超聲評(píng)估的精華所在。主要參數(shù)包括：二尖瓣血流頻譜（E峰、A峰）：反映血流動(dòng)力學(xué)，但受多種因素影響。組織多普勒（e'峰）：測(cè)量二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度，反映心肌本身的舒張功能，受前負(fù)荷影響較小。通常測(cè)量室間隔和側(cè)壁兩個(gè)位點(diǎn)。E/e'比值：這是目前無(wú)創(chuàng)評(píng)估左心室充盈壓最常用、也相對(duì)最可靠的指標(biāo)。平均E/e' ≥ 15是提示充盈壓升高的主要標(biāo)準(zhǔn)。左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）：盡管LVEF正常，但許多HFpEF患者存在心肌長(zhǎng)軸收縮功能的亞臨床損害，GLS可以敏感地捕捉到這種異常。

筆者心得 在臨床實(shí)踐中，評(píng)估舒張功能時(shí)切忌只看單一指標(biāo)。例如，E/e'比值在房顫、重度二尖瓣環(huán)鈣化等情況下解讀需謹(jǐn)慎。我們的經(jīng)驗(yàn)是，將LAVI增大、左心室肥厚等結(jié)構(gòu)指標(biāo)與E/e'、三尖瓣反流速度等功能指標(biāo)結(jié)合，形成“結(jié)構(gòu)-功能”相互印證的證據(jù)鏈，診斷的把握度會(huì)大得多。另外，提醒超聲科同事注意患者心率，過(guò)快的心率會(huì)影響E、A峰的測(cè)量。

面對(duì)眾多超聲和生物標(biāo)志物參數(shù)，如何系統(tǒng)化地整合應(yīng)用以避免漏診或誤診？歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)（ESC-HFA）提出的HFA-PEFF評(píng)分提供了清晰的路線圖。這套評(píng)分系統(tǒng)在2019年推出，已被中國(guó)2025年專家共識(shí)采納推薦。

HFA-PEFF評(píng)分圍繞三個(gè)核心領(lǐng)域展開(kāi)：功能、形態(tài)和生物標(biāo)志物。每個(gè)領(lǐng)域內(nèi)，滿足“主要標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)2分，“次要標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)1分，且同一領(lǐng)域內(nèi)分?jǐn)?shù)不累加（即取最高分）。

評(píng)分細(xì)則詳解

根據(jù)共識(shí)中圖2的內(nèi)容，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 功能域（評(píng)估舒張功能）主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）：滿足以下任一條件：室間隔 e' < 7 cm/s側(cè)壁 e' < 10 cm/s；平均 E/e' ≥ 15；三尖瓣反流峰值速度 > 2.8 m/s （對(duì)應(yīng)PASP > 35 mmHg）

次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）：平均 E/e' 在 9 到 14 之間或GLS < 16%

2. 形態(tài)域（評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)）主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）： LAVI > 34 ml/m2或LVMI ≥ 149 (男) / 122 (女) g/m2且RWT > 0.42

次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）： LAVI 在 29-34 ml/m2 之間或LVMI > 115 (男) / 95 (女) g/m2或RWT > 0.42或左心室室壁厚度 ≥ 12 mm

3. 生物標(biāo)志物域（利鈉肽）此項(xiàng)需根據(jù)患者心律判斷閾值：竇性心律時(shí)：主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）：NT-proBNP > 220 pg/ml或BNP > 80 pg/ml； 次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）：NT-proBNP 125-220 pg/ml或BNP 35-80 pg/ml

心房顫動(dòng)時(shí)： 主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）：NT-proBNP > 660 pg/ml或BNP > 240 pg/ml；次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）：NT-proBNP 365-660 pg/ml或BNP 105-240 pg/ml

評(píng)分結(jié)果的解讀與后續(xù)步驟

將三個(gè)領(lǐng)域的得分相加，得出總分（0-6分），診斷路徑立刻清晰：

0-1分：HFpEF的可能性很低，應(yīng)積極尋找其他導(dǎo)致癥狀的原因（如肺部疾病、貧血等）。

2-4分：診斷的“灰色地帶”。這部分患者需要進(jìn)一步評(píng)估，即進(jìn)行舒張功能負(fù)荷試驗(yàn)（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖）或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查來(lái)明確診斷。

5-6分：可以臨床診斷HFpEF。

這個(gè)算法的優(yōu)勢(shì)在于，它將復(fù)雜的參數(shù)整合成一個(gè)邏輯清晰的決策流程，特別適用于那些臨床疑似但靜息超聲和利鈉肽結(jié)果模棱兩可的患者。

當(dāng)靜息評(píng)估不明確：負(fù)荷試驗(yàn)與有創(chuàng)檢查

對(duì)于HFA-PEFF評(píng)分為2-4分的患者，共識(shí)給出了明確的進(jìn)階診斷方案。這部分恰恰是臨床診斷的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是首選的進(jìn)一步無(wú)創(chuàng)檢查。其原理是，許多HFpEF患者在靜息時(shí)充盈壓尚可代償，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量需求增加，僵硬的左心室無(wú)法有效容納回心血量，導(dǎo)致充盈壓急劇升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或峰值時(shí)，超聲測(cè)得平均E/e' ≥ 15。

如果負(fù)荷超聲仍無(wú)法確診，而臨床懷疑依然很高，則有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)右心導(dǎo)管測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），靜息時(shí)≥15 mmHg或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下≥25 mmHg，即可確診左心室充盈壓升高和HFpEF。雖然為有創(chuàng)操作，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行，對(duì)于疑難病例的診斷價(jià)值無(wú)可替代。

筆者心得 使用HFA-PEFF評(píng)分時(shí)，必須意識(shí)到其基于西方人群數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的背景。有研究顯示，亞洲HFpEF患者通常更年輕，肥胖和房顫患病率相對(duì)較低，心臟結(jié)構(gòu)改變可能不如西方患者典型。這意味著評(píng)分在亞洲人群中的敏感性可能受限。臨床上遇到過(guò)一些最終確診的HFpEF患者，其初始HFA-PEFF評(píng)分并不高。因此，這個(gè)評(píng)分是極好的結(jié)構(gòu)化工具，但絕不能替代全面的臨床思維。對(duì)于評(píng)分中等但癥狀典型、危險(xiǎn)因素多的患者，積極進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)是合理的。

綜合以上內(nèi)容，共識(shí)給出了清晰的HFpEF診斷流程圖（圖3）。

流程始于有心衰癥狀/體征且既往無(wú)LVEF<50%的患者，核心步驟是同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖（確認(rèn)LVEF≥50%）和利鈉肽檢測(cè)。只要滿足以下任一條件，即可進(jìn)入病因篩查環(huán)節(jié)：1）利鈉肽升高；2）E/e'≥15；3）存在左心房擴(kuò)大、左心室肥厚或肺動(dòng)脈高壓的超聲證據(jù)。如果上述條件均不滿足，則需啟動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或有創(chuàng)檢查，陽(yáng)性者診斷，陰性者需考慮其他疾病。

必須強(qiáng)調(diào)的是，診斷HFpEF的同時(shí)，必須啟動(dòng)對(duì)潛在病因和合并癥的篩查。上期我們講過(guò)，旨在引導(dǎo)針對(duì)性的治療。例如，在老年HFpEF患者中篩查心臟淀粉樣變，在肥胖患者中關(guān)注代謝綜合征，都具有重要的預(yù)后和治療意義。

總結(jié)

HFpEF的診斷是一個(gè)基于證據(jù)整合的推理過(guò)程。超聲心動(dòng)圖提供了評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和舒張功能的核心參數(shù)，而HFA-PEFF評(píng)分則將散在的參數(shù)系統(tǒng)化，形成一個(gè)從低危到高危的診斷連續(xù)譜，并清晰指明了中等概率患者的下一步行動(dòng)方向——負(fù)荷試驗(yàn)。

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作者：張臻