五苓散合五皮飲加減治療小兒腎病綜合征

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿中大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫為特征。其發病率高，病因不明，病情反復，病程遷延。湖北中醫藥大學教授田玉美系首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫80余載，善用經方辨治小兒腎病綜合征。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，獲益良多。今擇其驗案一則，略陳管見，以饗同道。

患兒，男，9歲，2010年8月23日初診。主訴：雙下肢浮腫3月余，全身浮腫1周。據其母代訴，患兒平素嗜食生冷，3個月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，經外院查蛋白尿（3+），診斷為“腎病綜合征”，予激素及對癥治療（具體不詳），效果不佳。近一周來，腫勢加重，遍及全身，遂來就診。刻診：全身浮腫，下肢尤甚，按之凹陷，久而不起，眼瞼浮腫，狀如臥蠶，面色?白，時覺頭昏，煩躁不安，納谷不馨，夜寐不寧，小便短少，大便尚調。舌紅，苔白膩，脈沉緩。

診斷：水氣病（陽虛水泛，郁而化熱）。

治法：溫陽化氣，利水消腫。

方用五苓散合五皮飲加減：豬苓20g，澤瀉15g，白術15g，茯苓片皮各30g，桂枝6g，冬瓜皮20g，陳皮10g，大腹皮15g，生姜皮3g，制白附片3g，車前子15g，土茯苓20g，白茅根30g，懷牛膝15g，焦山楂20g。7劑，水煎服，日1劑，分早中晚3次溫服。

8月31日二診：雙下肢浮腫略減，小便稍多。守上方加防己20g、黃芪20g。7劑，煎服法同前。

9月7日三診：小便明顯增多，全身浮腫及余癥皆悉減。后隨證調治2月余，復查尿蛋白轉為陰性。

按 《素問·經脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”文中明確指出，水液代謝乃臟腑協同所主，任何一環失調，皆可致水濕內停，泛溢為腫。明代張介賓在《景岳全書》中進一步闡述：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其強調肺、脾、腎三臟功能失調為水腫發生之關鍵。明代萬全將小兒生理特點概括為“三不足兩有余”，其中脾常不足、肺常不足、腎常不足為其核心。小兒脾常不足則運化力弱，肺常不足則通調失職，腎常不足則水失主司，故易致水濕泛濫，發為浮腫。誠如張介賓《景岳全書》中所言：“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”

本案患兒素喜生冷，脾陽受損，運化失職，以致水濕內停。水為陰邪，其性趨下，故見下肢浮腫；加之治用激素，更傷腎陽，水濕彌漫，腫勢加重，發為全身浮腫、按之凹陷、久而不起；頭面為諸陽之會，陽虛水泛，聚于頭面，故見面色?白、眼瞼浮腫；水飲上蒙清竅則頭昏，內擾心神則夜寐不安，郁而化熱則煩躁；中陽不振，水谷不化，故納谷不馨；膀胱受阻，氣化不利，故小便短少；舌脈亦為之佐證。本病由下而起、漸涉三焦，故以五苓散合五皮飲加減溫陽化氣、利水消腫。

方用五苓散溫陽化氣，利水滲濕，復其氣化；合五皮飲“以皮行皮”，行皮間水氣。因桑白皮性寒，恐其更傷中陽，故易桑白皮為冬瓜皮，既專祛膚腠之水，又避伐陽之弊；更加制白附片溫腎助陽；車前子、土茯苓、白茅根增利水滲濕之效；懷牛膝引藥下行，導水外出；焦山楂醒脾以助運化，護中而防滲利傷正。諸藥同用，內通水道，外散皮水，相輔相成。

二診腫勢稍減而未盡，故加防己、黃芪，寓防己黃芪湯之意，旨在益氣行水、扶正祛邪。

三診藥已中的，氣化得復，水濕得行，故小便通利，腫勢大消。

五苓散出自《傷寒雜病論》，為通陽化氣、利水滲濕之祖方。歷代醫家對其運用頗有發揮，如清代吳鞠通在《溫病條辨》中以五苓散治療濕阻中焦、小便不利之證，拓展其用于濕熱類病癥；《醫宗金鑒》亦載其治“脈浮，小便不利，微熱消渴”之蓄水證。現代藥理研究表明，該方具有利尿、調節水液代謝及保護腎功能等多重效應，故用于腎系疾病，療效確切。本案患兒病情嚴重，故方中藥物用量較大，旨在急祛水濕以消陰翳。雖兼見煩躁郁熱之象，卻未妄投清熱之品，正是遵循《金匱要略》“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”之旨，緊扣陽虛水停這一根本病機，以通陽化氣為法，使氣化則水行，水去則熱孤，充分體現中醫“治病求本”之奧義。

來源｜中國中醫藥報

文｜ 湖北中醫藥大學林連美