看宿州“十四五”醫保：一份有溫度的“健康答卷”

本文轉自：人民網-安徽頻道

人民網記者 呂歡歡

“看病錢”穩不穩，保障網密不密，是百姓心中最樸素的民生牽掛。回望“十四五”，宿州的這份醫保“答卷”，寫滿了扎實的惠民數字，更浸透著守護的溫度。

從“病有所醫”到“病有良醫”，宿州用五年時間，在皖北大地織就了一張越來越有底氣的醫療保障網。這張網，不僅兜住了數以百萬計市民的健康，更在每一次報銷、每一次集采降價、每一次便捷服務中，讓“暖心醫保 一生守護”的品牌承諾，從紙面走進現實，化作群眾觸手可及的安全感與獲得感。

兜得穩，讓更多人敢看病

全民健康，醫保托底。這張網的“底座”有多穩？

一個“穩”，體現在99%以上的高參保率，為全民健康撐起了“主心骨”。在宿州，絕大多數人都被納入了基本醫療保險的安全網內，看病就醫有了第一道也是最基本的保障。

但宿州醫保并未止步于此，而是致力于將這張網織得更密、更牢。獲批全省參保長效機制創新試點，并投入750萬元試點資金，正是為了探索如何讓這份保障可持續、更穩固。尤其對于流動人口、在校學生等群體，醫保系統主動作為，通過建立“一人一檔”全民參保庫，打破部門數據壁壘，精準識別未參保人員，確保動員工作有的放矢。

一個“實”，體現在“三重保障+補充保險”的多重屏障，宿州成功構建了以基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底，并納入商業健康保險“安徽惠民保”的立體化醫療保障格局。

宿州醫保局相關負責人表示，這就像一個多層的防護罩，基本醫保解決普通醫療費用；當發生高額醫療費用時，大病保險起到二次報銷作用，防止家庭因病致貧；對于特困人員、低保對象等困難群體，醫療救助則發揮著兜底保障的關鍵作用。

而“安徽惠民保”作為補充，進一步拓展了保障范圍，應對一些基本醫保目錄外的特殊需求。數據顯示，通過這一系列組合拳，職工和居民醫保住院政策范圍內報銷比例已分別提升至82.60%和72.22%，群眾就醫負擔切實減輕。

不止于此，宿州還分類資助參保，為最需要的人兜住了最堅實的底。醫保系統對特困人員、低保對象等實施參保資助，確保“不漏一戶、不落一人”。

2025年，全市分類資助困難群體28.74萬人，資助金額高達9606.76萬元。同時，聯合市民政局、紅十字會連續兩年全額資助困難群眾參加“安徽惠民保”，僅2025年就資助2941人，賠付208人次、217.65萬元。

這五年，宿州醫保的第一筆，就落在了“應保盡保、一個不落”的民生承諾上，牢牢守住了防止規模性返貧的醫保防線。

管得好，讓每一分錢都花在刀刃上

有了牢固的底座，如何讓醫保基金更高效、更安全地“流動”起來，真正惠及于民？宿州開出了“改革”與“監管”兩劑相輔相成的良方。

一手抓改革，向機制要紅利，讓藥品和高值耗材價格“擠水分”。

在支付方式上，作為全省唯一、全國12個國家DIP付費改革示范點城市之一，宿州大膽探索，領跑全國，全面推進涵蓋1項國家級、3項省級、3項市級試點的“133”多元復合式支付方式改革，特別是DIP付費改革，改變了以往按項目付費的模式，引導醫院主動控制成本、規范診療，提高了基金使用效率。

在藥品耗材采購上，宿州堅決落實國家、省集采政策，“靈魂砍價”成效顯著。“十四五”期間，累計落地國家、省際聯盟集采藥品72批次、3456個品規，平均降價51%。高值醫用耗材的降幅更是驚人，冠脈支架、骨科關節、人工晶體、口腔種植體等產品平均降幅超80%。

為了讓降價紅利直達“最后一公里”，宿州還率先開展集采藥品進村衛生室、進民營醫院、進定點藥店的“三進”工作，覆蓋全市1303家村衛生室，讓基層群眾在家門口就能用上平價藥。同時，作為省級試點，穩妥推進醫療服務價格改革，對243個項目價格進行調整，努力在體現醫務人員技術勞務價值和控制患者醫療費用之間找到平衡點。

另一手握利劍，向違規行為亮劍，以“零容忍”的態度守護百姓的“救命錢”。

醫保基金是群眾的“保命錢”，其安全至關重要。宿州聚焦基金安全，構建了全領域、全流程、全方位的“大監管”格局，通過建立聯席會議、聯合檢查、信息共享、線索移交四項核心制度，深化與衛健、公安、市場監管等部門協同，形成監管合力。

另外，宿州善于向科技要戰力，深度融合反欺詐國家試點與智能監管子系統，運用大數據模型篩查疑似違規線索。例如，針對分解住院、掛床住院、死亡人員冒用等欺詐騙保行為，智能系統能夠精準預警。2025年，智能監管系統觸發提醒超千萬次，事中審核43.67萬條，復審違規金額超千萬元。同時，常態化開展飛行檢查、專項整治，對血液透析、腫瘤標志物檢測等重點領域進行“突擊戰”。

“十四五”期間，全市共檢查定點醫藥機構近萬家次，累計挽回醫保基金損失3.25億元。這種“人防+技防”的結合，形成了強大震懾，切實守好了群眾的“看病錢”“救命錢”。

如今，宿州醫保服務的溫度也在持續提升。從設立全省首家社保費征繳服務專區和爭議調解中心，到縱深推進“高效辦成一件事”改革，實現84項高頻事項“線上辦”；從生育津貼“免申即享”，到創新“即時結算”“直接結算”模式縮短醫療機構回款周期……

宿州醫保正努力讓群眾辦事從“最多跑一次”向“一次不用跑”升級，讓醫療機構結算從“月結”向“日結”邁進。