精神病院騙保為何高發(fā)？

來源：市場資訊

　　來源：中國新聞周刊

　　據(jù)新京報2月3日報道，湖北襄陽、宜昌多家精神病院違規(guī)收治患者，對外承諾“免費(fèi)住院、免費(fèi)接送”，涉嫌通過虛構(gòu)診療項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)保資金，引發(fā)廣泛關(guān)注。

　　2月3日，襄陽、宜昌兩地分別發(fā)布通報，稱已經(jīng)成立工作專班或聯(lián)合調(diào)查組，組織全面開展調(diào)查工作。2月4日，“湖北發(fā)布”發(fā)文回應(yīng)，針對媒體反映有的精神病醫(yī)院“違規(guī)收治患者、涉嫌套取醫(yī)保資金”等問題，湖北成立聯(lián)合調(diào)查組。

　　2月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布對精神疾病類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展集體約談的通知。該通知指出，各精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于3月15日前完成自查自糾，提交書面報告，完成涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金退款。重點(diǎn)聚焦但不限于誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)診療、偽造文書、違規(guī)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

　　多名受訪專家向《中國新聞周刊》表示，在國內(nèi)，精神病院騙保行為實(shí)際上并不鮮見，且更多發(fā)生在民營精神病醫(yī)院中。此類事件屢次發(fā)生的背后，究竟存在哪些制度和監(jiān)管層面的深層原因？又該如何建立更有效的監(jiān)管機(jī)制，防止醫(yī)保基金被侵蝕？

圖/圖蟲創(chuàng)意

　　為何騙保頻發(fā)？

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，近年來，遼寧、廣東、江西等多地省、市、縣級醫(yī)保部門都曾通報過精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金、涉嫌騙保的典型案例。

　　2023年，湖南省醫(yī)保局等機(jī)構(gòu)相關(guān)人員在《中國醫(yī)療保險》雜志上發(fā)表文章指出，2019年至2021年，湖南省全省開展精神專科醫(yī)保基金飛行檢查447次，查處問題1670個，被檢機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)問題率100%；中止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議7家、解除服務(wù)協(xié)議1家；追回醫(yī)保基金損失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元。

　　去年12月，廣東省河源市曝光5例違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，其中三起是精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金，涉及三家精神病醫(yī)院，違規(guī)使用金額合計約121萬元。記者查詢發(fā)現(xiàn)，這三家醫(yī)院都屬于民辦營利性精神專科醫(yī)院。

　　2022年，遼寧省醫(yī)保局發(fā)布信息稱，其針對5家定點(diǎn)精神病醫(yī)院開展專項(xiàng)整治行動，主要整治超標(biāo)準(zhǔn)備案床位、非精神病患者按床日結(jié)算，以及減免門檻費(fèi)、不合理收費(fèi)等違法違規(guī)行為。專項(xiàng)整治中，共對5家精神病醫(yī)院核減備案床位812張，調(diào)減預(yù)算指標(biāo)370.52萬元，確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查上報違規(guī)基金28.75萬元，并查出、追回違規(guī)醫(yī)保基金61.54萬元。

　　2024年11月，江西省景德鎮(zhèn)市醫(yī)保局發(fā)文稱，查處了浮梁健寧精神病醫(yī)院等多家民營精神病醫(yī)院騙保，共計追回348.01萬元醫(yī)保基金。

　　為何精神病醫(yī)院騙保行為高發(fā)？醫(yī)改專家徐毓才在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，這一現(xiàn)象背后存在多方面原因。首先，近年來，民營精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較快，但部分機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入條件、內(nèi)部管理和規(guī)范化建設(shè)方面存在不足，更容易滋生違規(guī)行為。按照現(xiàn)行醫(yī)保規(guī)則，只要醫(yī)療行為不符合規(guī)范診療要求，就可能被認(rèn)定為違規(guī)甚至騙保，而精神科診療在操作和界定上相對更容易“踩線”。

　　其次，與許多其他疾病不同，精神疾病的治療過程往往涉及大量量表評估、心理干預(yù)和行為訓(xùn)練等手段，這些治療方式不像手術(shù)或影像檢查那樣，有明確的設(shè)備記錄。徐毓才舉例說，某精神病院一個病區(qū)有30名住院患者，醫(yī)生組織他們集體到院子里活動一圈，在精神科診療中就可能被視作一次治療并進(jìn)行收費(fèi)。但這些患者是否實(shí)際接受了有效治療、治療強(qiáng)度是否達(dá)標(biāo)，醫(yī)保部門在事后核查中往往難以準(zhǔn)確判斷。

　　湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會原秘書長黃修祥告訴《中國新聞周刊》，在日常監(jiān)管中，醫(yī)保部門等監(jiān)管機(jī)構(gòu)很難與精神病患者進(jìn)行充分交流。一部分患者存在認(rèn)知障礙，甚至伴有狂躁、暴躁等癥狀，其表達(dá)和判斷能力受限，監(jiān)管部門難以通過患者反饋來核實(shí)相關(guān)診療服務(wù)是否真實(shí)發(fā)生。

　　首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明告訴《中國新聞周刊》，精神病醫(yī)院的收治環(huán)境較為封閉，導(dǎo)致其醫(yī)療收費(fèi)和報銷管理存在灰色地帶，也為騙保提供了空間。

　　黃修祥表示，很多精神病院并未采用按病組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP），而是采用按床日付費(fèi)。精神疾病患者往往需要較長時間、連續(xù)性的住院治療。在這種模式下，收治患者數(shù)量越多、住院時間越長，醫(yī)保可支付的費(fèi)用也越高，這在一定程度上會誘發(fā)延長住院或虛假收治等行為，成為騙保的誘因之一。

　　2024年5月，湖南省醫(yī)保局公開回復(fù)第十四屆湖南省人大代表時披露，2023年全省精神疾病按床日付費(fèi)結(jié)算人次為20.42萬，比上年增長27%，占精神疾病住院總?cè)舜蔚?6.97%。該回復(fù)同時指出，在按床日付費(fèi)結(jié)算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和報銷水平不斷提高；另一方面，在對精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)管和專項(xiàng)檢查過程中，也發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)診療服務(wù)或?qū)嶋H服務(wù)不足、過度檢查、濫用理療康復(fù)項(xiàng)目、違規(guī)收費(fèi)等問題，影響了醫(yī)保基金使用效率。

　　考慮到精神疾病治療強(qiáng)度會隨病程逐步下降，多地在按床日付費(fèi)時通常以30日、60日、90日等為節(jié)點(diǎn)，逐步下調(diào)支付標(biāo)準(zhǔn)。徐毓才指出，按床日付費(fèi)制度本身是一種正向激勵，其核心在于為醫(yī)院提供相對合理、可預(yù)期的醫(yī)保支付方式，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)范開展治療，就能夠獲得相應(yīng)費(fèi)用，以減少通過騙保等違法方式牟利的動機(jī)。“不過這個支付模式仍需進(jìn)一步細(xì)化。”

　　該如何有效監(jiān)管？

　　近年來，全國范圍內(nèi)精神疾病患者數(shù)量呈上升趨勢，同時精神科醫(yī)療資源也在持續(xù)擴(kuò)張。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年至2024年，全國精神疾病相關(guān)床位數(shù)由6.3萬張?jiān)黾又?.7萬張。

　　多位專家指出，精神病醫(yī)院及相關(guān)治療資源在國內(nèi)依然屬于稀缺資源，整體上仍是供不應(yīng)求。徐毓才提到，正因?yàn)橘Y源緊張，監(jiān)管部門在實(shí)際執(zhí)法中往往顧慮重重。黃修祥也表示，相關(guān)部門并非不想嚴(yán)格監(jiān)管，而是面臨現(xiàn)實(shí)難題：一旦對存在問題的精神病院集中查辦、取消資質(zhì)，隨之而來的問題是，真正需要長期住院治療的精神病患者或?qū)ⅰ盁o處可去”。

　　針對精神病院騙保問題，如何實(shí)現(xiàn)更有效的監(jiān)管？黃修祥認(rèn)為，可以從區(qū)域整體數(shù)據(jù)入手進(jìn)行系統(tǒng)性排查。例如，先核查某一地區(qū)精神病醫(yī)院在醫(yī)保報銷中的占比，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金中有相當(dāng)大一部分流向精神病院，就應(yīng)引起警惕。進(jìn)一步還可以分析該地區(qū)精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科的整體醫(yī)療費(fèi)用占比，若明顯高于全國精神疾病治療費(fèi)用平均水平的一到兩倍，就有必要深入核查。此外，他建議，還可以通過分析精神類藥品和診療設(shè)備的使用情況是否合理，加強(qiáng)監(jiān)管。

　　他進(jìn)一步表示，只要醫(yī)保部門的監(jiān)管和預(yù)警系統(tǒng)足夠完善，就可以通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常情況，比如在費(fèi)用結(jié)構(gòu)、住院時長、床位使用率等方面設(shè)定預(yù)警指標(biāo)，一旦明顯偏離常態(tài)，就自動觸發(fā)風(fēng)險提示。這類工作，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保部門牽頭推進(jìn)。

　　黃修祥表示，單靠行政監(jiān)管仍然不夠，還需要引入社會監(jiān)督和暢通舉報機(jī)制。如果查實(shí)存在“被精神病”的人員長期在醫(yī)院“掛床住院”，以此套取醫(yī)保資金的情況，就應(yīng)依法給予足夠嚴(yán)厲、真正讓違規(guī)機(jī)構(gòu)付出代價的處罰。

　　多名受訪專家還提到，有必要優(yōu)化現(xiàn)行精神病患者治療的醫(yī)保支付方式。在徐毓才看來，目前精神科普遍實(shí)行的按床日付費(fèi)，容易將住院時間與醫(yī)院收益直接掛鉤。如果能夠結(jié)合臨床診療規(guī)范，對不同疾病“該做什么、不該做什么”的邊界進(jìn)一步細(xì)化，再對明顯超出合理范圍的情況重點(diǎn)監(jiān)管，也能更容易發(fā)現(xiàn)騙保行為。

　　多名專家同時指出，應(yīng)對精神病院騙保頻發(fā)，需要聯(lián)合多部門協(xié)同監(jiān)管。但在實(shí)際操作中，這種協(xié)同往往不到位。前述《中國醫(yī)療保險》的文章指出，精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及相關(guān)行政部門較多，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安各部門之間協(xié)調(diào)性差，難以有效整合，責(zé)任分工不清，導(dǎo)致“三不管”現(xiàn)象。

　　黃修祥表示，一般而言，精神病醫(yī)院的設(shè)立和準(zhǔn)入主要由衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)，醫(yī)保基金的使用和監(jiān)管由醫(yī)保部門承擔(dān)；與此同時，民政部門、社會救助和慈善機(jī)構(gòu)在患者救助和保障中也發(fā)揮著重要作用，藥監(jiān)部門在藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)管上同樣不能缺位。精神病患者往往還涉及殘疾證辦理、費(fèi)用減免以及社會救助等事項(xiàng)，更需要在制度層面明確分工、形成合力。