低分子肝素臨床應用中國專家共識2026

血栓栓塞性疾病是全球主要疾病之一，低分子肝素 (LMWHs) 作為抗凝藥物在預防和治療血栓栓塞性疾病中發揮重要作用，但在臨床應用中仍存在諸多不合理。為此，中國藥師協會精準藥學工作委員會組織多學科專家發布了《低分子肝素臨床應用中國專家共識2026》，旨在規范 LMWHs 的合理應用。本共識內容涵蓋 LMWHs 的藥學特征、臨床應用、主要不良反應的處置、與其他藥物的聯用以及藥學監護等 5 個方面，確定了14 個臨床問題，并形成了 37 條推薦意見，匯總如下。

PART.01

LMWHs 的藥學特征

推薦意見1：各種LMWHs在分子結構、分子量和生物活性方面存在差異，導致它們之間一般不能完全相互替代；LMWHs皮下注射時生物利用度、抗Xa因子/抗IIa因子活性比均高于UFH(A1)。

PART.02

LMWHs 的臨床應用

1 VTE 的防治

（1）圍術期 VTE預防

骨科手術——推薦意見2：推薦無大出血風險骨科大手術的患者在住院期間使用LMWHs進行血栓預防；人工全髖關節置換(THA)、人工全膝關節置換(TKA)術后12h開始使用；髖部骨折手術(HFS)患者建議在入院之日開始綜合預防，術前12h停用LMWHs，術后12h恢復用藥；藥物預防時間最少10~14d，人工THA術后患者建議延長至35d。有大出血風險者推薦機械預防，待出血風險降低后，建議與藥物聯合預防(A1)。

非骨科手術——推薦意見3：非骨科手術患者，應進行VTE和出血風險評估，若大出血風險較高或出血并發癥的后果較嚴重，建議應用機械預防，出血風險降低后，可開始應用藥物預防；若無大出血風險，VTE中危者推薦使用LMWHs或機械預防，VTE高危推薦使用LMWHs聯合機械預防，預防時間通常為7~10d(A1)。

腫瘤外科手術——推薦意見4：腫瘤患者圍手術期VTE藥物預防推薦LMWHs，中危患者術后預防時長為7~10d；高危患者的藥物預防應于入院后開始，術前12h停藥，術后應重新評估VTE發生風險，盡早給予藥物預防；高危患者和術后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史的患者，藥物預防應延長至28~35d，盆腹腔惡性腫瘤患者術后應預防性抗凝至術后4周(A1)。

（2）內科住院患者 VTE 預防

內科住院患者——推薦意見5：對于內科住院患者，推薦采用Padua評分量表進行VTE風險動態評估，惡性腫瘤患者可采用Khorana評分模型；VTE高危風險、重癥監護病房(ICU)中、高危風險和合并活動性惡性腫瘤的中、高危的內科住院患者推薦使用LMWHs預防(A1)。

多發性骨髓瘤患者——推薦意見6：推薦多發性骨髓瘤(MM)相關VTE低危患者可使用阿司匹林或LMWHs預防血栓，高危患者采用預防劑量LMWHs，極高危患者可采用治療劑量LMWHs進行VTE預防，至少6個月(A1)。

彌散性血管內凝血(DIC)患者——推薦意見7：低出血風險的高血栓栓塞風險的嚴重彌散性血管內凝血(DIC)患者推薦使用LMWHs預防VTE(B1)。

（3）VTE 的治療

DVT——推薦意見8：不合并腫瘤的急性DVT患者，建議初始使用LMWHs抗凝，后調整為直接口服抗凝藥或華法林抗凝治療至少3個月；合并腫瘤的DVT患者推薦使用LMWHs或直接口服抗凝藥(非消化道腫瘤患者)抗凝治療至少3個月(B1)。

PTE ——推薦意見9：推薦LMWHs用于急性中低危PTE的初始抗凝治療(A1)。

門靜脈血栓形成——推薦意見10：推薦LMWHs或UFH用于急性門靜脈血栓形成的治療(B1)。

2 動脈血栓栓塞的防治

（1）非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征

推薦意見11：非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI圍術期抗凝推薦使用LMWHs、UFH或磺達肝癸鈉，應避免LMWHs和UFH間的交叉使用(A1)。

（2）ST 段抬高型心肌梗死

推薦意見12：在STEMI早期輔助抗凝推薦UFH，LMWHs可作為院前溶栓治療的次選抗凝藥物(A1)。

（3）房顫復律

推薦意見13：血液動力學不穩定需要立即/緊急心臟復律的房顫，推薦使用按體質量調整劑量的LMWHs(B1)。

（4）缺血性腦卒中

推薦意見14：不推薦急性缺血性腦卒中無抗凝適應證的患者進行早期抗凝治療以及缺血性腦卒中臥床患者常規使用LMWHs預防性抗凝治療；但對于已發生DVT及PTE高風險且無禁忌者，可給予LMWHs(B2)。

3 血液透析輔助抗凝

推薦意見15：無出血風險患者，間歇性血液透析推薦UFH或LMWHs抗凝；連續性腎臟替代治療存在使用枸櫞酸禁忌時，建議使用UFH或LMWHs抗凝(B1)。

4 其他疾病領域的應用

（1）復發性流產

推薦意見16：推薦合并抗磷脂綜合征、血栓前狀態以及自身免疫疾病的RSA患者抗凝治療使用LMWHs(B1)。

（2）膿毒癥

推薦意見17：推薦膿毒癥或膿毒性休克患者使用LMWHs或UFH藥物預防VTE(B1)。

（3）胰腺炎

推薦意見18：對于無出血傾向的高脂血癥胰腺炎患者，在入院時皮下注射LMWHs，間隔時間≥12h，持續治療10~14d(B1)。

（4）糖尿病足

推薦意見19：LMWHs可用于糖尿病足行手術血流重建術后的抗凝治療(B1)。

（5）慢性腎臟病（CKD）

推薦意見20：嚴重低蛋白血癥，伴高VTE風險且出血風險低的CKD患者可使用LMWHs預防血栓性疾病(B1)。

5 特殊人群的應用

（1）老年人

推薦意見21：老年患者使用LMWHs，出血風險增加，應加強相關監測，必要時酌情減量；無禁忌時，合并VTE的老年腫瘤患者推薦應用LMWHs進行初始與長期抗凝(B1)。

推薦意見22：高危老年創傷患者需要藥物預防VTE時，推薦首選預防劑量的LMWHs(B1)。

（2）妊娠和哺乳期婦女

推薦意見23：推薦LMWHs作為預防妊娠期與產褥期VTE的抗凝藥物；VTE高危孕產婦在無明確禁忌證的前提下，可考慮使用LMWHs進行預防性抗凝治療，且應根據患者體質量調整用藥劑量(B1)。

推薦意見24：推薦患有VTE的孕婦，應用LMWHs至產后至少6周，若產后存在高危因素者，可延長抗凝至產后3個月；對于具有中、高VTE復發風險的孕婦，產前使用預防劑量或中等劑量LMWHs(B1)。

推薦意見25：有置入機械人工心臟瓣膜既往史的妊娠患者，若孕早期未使用華法林治療，可選擇LMWHs；若孕前已使用華法林治療且治療量>5mg·d?1，在6~12周時要換用LMWHs，在12周后依舊延用華法林，使用LMWHs期間每1~2周監測抗Xa因子水平以調整LMWHs劑量(B1)。

推薦意見26：LMWHs可以顯著改善胎盤介導的胎兒宮內生長受限孕婦的胎兒和新生兒結局，特別是降低宮內胎兒死亡的風險(B2)。

（3）兒童

推薦意見27：LMWHs可用于治療兒童中心靜脈置管或臍靜脈置管相關血栓，股動脈、大腦靜脈竇和單、雙側腎靜脈血栓形成以及原發和繼發VTE；兒童首次發生VTE，可使用LMWHs進行抗凝治療≥5d，后續LMWHs治療療程：原發性者療程6~12個月，繼發性者療程≥3個月(B1)。

（4）肝腎功能不全患者

推薦意見28：對于肝腎功能不全患者，使用LMWHs時應根據肝功能Child-Pugh分級和腎功能(CKD分期)進行個體化決策(B1)。

（5）高BMI和低體質量患者

推薦意見29：體質量過低或過重的患者在選擇抗凝治療時，應考慮體質量對劑量的影響，酌情調整，并進行治療監測(B1)。

（6）非肝素誘導血小板減少患者

推薦意見30：非肝素誘導血小板減少時，血小板計數<50×109·L?1是VTE預防用藥的相對禁忌證，血小板計數<10×109·L?1禁止使用；但對于中高危VTE的腫瘤患者，血小板計數<50×109·L?1時可考慮適當減量LMWHs抗凝治療，同時聯合血小板輸注(B2)。

6 橋接抗凝

推薦意見31：接受抗血小板藥物治療的患者，若圍手術期評估停藥后需橋接治療，可在術前2~3d停用抗血小板藥物后使用LMWHs橋接治療，直至術前24h停藥；無其他合并癥的接受華法林治療并需擇期手術者，在停用華法林第2天啟用LMWHs治療，術前12~24h給予LMWHs1次劑量；若為接受較大外科手術或侵入操作并伴高血栓風險者，推薦中斷華法林時，使用LMWHs橋接抗凝(B1)。

PART.03

LMWHs 的主要不良反應處置

1 出血

推薦意見32：在使用LMWHs時可采用定位標記注射法和調整注射速度減少皮下出血的發生率。使用LMWHs期間如出現小出血，停藥后癥狀一般會消失，無需特殊處理；如發生大出血，應立即停用抗凝藥物并進行止血干預，必要時使用魚精蛋白快速逆轉(B1)。

2 肝素誘導的HIT

推薦意見33：對于確診HIT的患者，停用肝素類抗凝藥物，推薦非肝素類抗凝藥如阿加曲班、比伐盧定、磺達肝癸鈉或DOACs等抗凝替代治療；合并血栓形成的HIT患者，不推薦使用華法林，如正在使用華法林，建議停用并通過靜脈內給予維生素K逆轉其效應后更換為其他非肝素類抗凝藥(A1)。

PART.04

LMWHs 與其他藥物聯用

推薦意見34：LMWHs與其他抗凝藥物、抗血小板藥物及溶栓藥物通常不推薦聯用，有嚴格適應證時除外；如果有聯合應用的適應證，應在密切的臨床和實驗室監測下使用(B1)。

推薦意見35：LMWHs與非甾體抗炎藥、右旋糖酐40、全身性糖皮質激素等藥物不推薦聯用，如必須聯用，應密切監測出血風險；LMWHs與可升高血鉀的藥物聯用時，應密切進行臨床和實驗室監測，包括定期監測血清鉀(B1)。

PART.05

LMWH 的藥學監護

1 療效監護

推薦意見36：LMWHs預防VTE使用期間，應密切觀察患者有無VTE臨床表現發生，LMWHs有可預見的劑量-抗凝血效應反應，大多數患者無須常規劑量調整和抗凝活性監測；但在某些高風險情況下，如妊娠、兒童、高BMI或低BMI以及肝腎功能不全等特殊人群，可以考慮監測抗Xa因子活性水平(B1)。

2 不良反應監護

推薦意見37：為了確保患者用藥安全，對LMWHs使用中可能發生的不良反應進行監護，主要有出血、HIT、過敏及肝腎功能異常等，必要時根據具體情況進行針對性處理(B1)。

參考文獻：

中國藥師協會精準藥學工作委員會，《低分子肝素臨床應用中國專家共識》編委會. 低分子肝素臨床應用中國專家共識, 中國現代應用藥學,2026,1-19.

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