霍勇：冠心病防治新策略——從關注缺血到關注動脈粥樣硬化 | 中國介入心臟病學雜志

龔艷君,霍勇. 冠心病防治新策略：從關注缺血到關注動脈粥樣硬化[J]. 中國介入心臟病學雜志,2026,34(1):1-3.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2026.01.001.

通信作者：

霍勇，Email：huoyong@263.net.cn

缺血性心臟病是全球及我國死亡的首要病因［1-2］。傳統的缺血性心臟病的診療以“冠狀動脈阻塞引起心肌缺血”為核心，主要針對缺血發作（如心絞痛、心肌梗死）干預，但此時疾病已進入晚期，干預效果有限。全球多位專家2025年4月在Lancet聯合發文，提出動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病（atherosclerotic coronary artery disease，ACAD）的概念，強調疾病的本質是動脈粥樣硬化斑塊形成，而非缺血，倡導從傳統“以缺血為中心”轉向“以動脈粥樣硬化斑塊為中心”，強調早期預防、檢測與干預，以應對全球疾病負擔［3］。

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ACAD的發病機制

ACAD是內皮功能障礙、脂質沉積、炎癥、血管平滑肌細胞增殖等因素相互作用的復雜過程導致的。其發生發展大概可歸納為以下5個階段［4］：（1）內皮功能障礙、血管內膜增厚伴隨炎癥激活；（2）巨噬細胞吞噬脂質形成泡沫細胞，脂質條紋形成；（3）血管平滑肌細胞遷移至內膜并增殖，分泌細胞外基質使斑塊體積增大；（4）斑塊核心發生細胞壞死和炎癥反應使斑塊穩定性下降；（5）斑塊占據管腔引發缺血或者斑塊破裂或侵蝕觸發血栓形成導致心肌梗死。

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ACAD的危險因素

ACAD的危險因素包括：（1）傳統的危險因素，如年齡、性別、家族史及遺傳基因組學、吸煙、肥胖、高血壓、胰島素抵抗及糖尿病等代謝疾病、血脂異常、慢性腎臟病；（2）新型危險因素，如炎癥、高同型半胱氨酸血癥、腸道菌群紊亂、體力活動不足、飲食結構不合理、精神壓力過大、睡眠呼吸暫停、腫瘤、社會經濟及教育水平相關因素、氣候和環境污染等。其中許多新型的危險因素是被臨床工作者忽略的，需要引起重視。

3

ACAD的預防

如果想延緩ACAD的發生發展以及減少ACAD相關事件的出現，需要強調預防工作的前移。所以除了比較熟悉的一級預防和二級預防，應強調零級預防亦稱為源頭預防（primordial prevention）的重要性，進行全生命周期的監測、預防，力爭將ACAD扼殺在搖籃里（圖1）。

3. 1??零級預防：預防危險因素發生

零級預防要貫穿全生命周期，尤其是胎兒期及青少年期［5］。孕期管理非常重要，要控制妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓，避免妊娠期煙草暴露，從而降低胎兒遠期發生ACAD的風險［6］。對于兒童及青少年，要推廣健康飲食（低糖、低鹽、高纖維）、加強學校體育運動、積極篩查兒童肥胖及血脂異常并進行生活方式調整干預。

3. 2??一級預防：控制危險因素

一級預防主要在還未發生心腦血管疾病的成年人中進行，要發現可調整的危險因素并進行干預控制。ACAD一級預防的基礎是評估個體發生ACAD的風險。但傳統的風險評分系統一般未納入新型危險因素，而且很少關注終身風險，不太適用于年輕人群，需要利用現代手段整合傳統和新型危險因素，構建新的評分系統。

一級預防的措施主要包括健康飲食、合理運動、戒煙、降低壓力、合理平衡工作和生活、減重、控制血糖、血壓、血脂等。其中10年ACAD風險2.5%以上的推薦他汀類藥物的使用，對于部分個體尤其是有家族性高膽固醇血癥的患者推薦使用前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）通路的藥物。而阿司匹林在一級預防中的地位下降，不建議常規使用［7］。

3. 3??二級預防：減少事件發生

二級預防主要針對已確診ACAD的患者，未發生過事件的要預防事件發生，已經發生過事件的要預防再次發生。二級預防除了一級預防中的各項措施外，還包括雙聯抗血小板治療、抗炎治療、心臟康復治療、遠程監測等。當然，二級預防的降脂等力度需要更強。二級預防人群患者的用藥依從性至關重要，推薦使用復方制劑。

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無癥狀人群ACAD的早期篩查

部分高危患者雖然沒有相關癥狀，建議進行早期篩查，比如冠狀動脈鈣化積分［8］、冠狀動脈CT血管造影，但由于考慮到輻射、對比劑使用等問題，部分患者早期篩查可以考慮使用超聲檢查來替代。目前在我國體檢人群頸動脈超聲的檢查比例明顯增高，有利于動脈粥樣硬化斑塊的早期檢出。

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有癥狀人群ACAD的診斷

負荷試驗仍然是診斷缺血的最主流方法，但不僅要診斷缺血，更要評估斑塊。影像學方法是評估斑塊的主要手段，包括冠狀動脈CT血管造影、冠周脂肪、冠狀動脈造影、冠狀動脈腔內影像（血管內超聲或者光學相干斷層成像），重點關注斑塊的負荷、斑塊的穩定性。

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ACAD的治療

ACAD治療的目的主要有2個：（1）減少心腦血管事件發生，提高生存率；（2）減少癥狀，提高生活質量。除了常規的生活方式調整、降壓、降糖、強效降脂、抗血小板治療外，抗炎治療是目前的研究熱點，主要平衡抗炎和感染之間的風險，基因和細胞治療也是將來可能的方向。血運重建在急性冠狀動脈綜合征患者獲益明確，但對于穩定性ACAD患者，經皮冠狀動脈介入治療與最優藥物治療相比，死亡率無差異，只推薦用于藥物難治性心絞痛患者以改善癥狀［9］。針對脂質代謝靶點的基因編輯、疫苗治療將來有望顯著遏制動脈粥樣硬化的進展。

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ACAD防治前移的具體措施

7. 1??政策制訂者理念的轉變

要從關注缺血事件轉變為關注動脈粥樣硬化形成的預防。制訂孕期、嬰幼兒、青少年時期動脈粥樣硬化發生的預防措施，進行相應的培訓、宣傳，并落實執行。推行煙草稅、限制煙草廣告、限制超加工食品、改善城市步行/騎行基礎設施。制訂成年人群動脈粥樣硬化監測的流程，醫保系統對相關檢測及干預的費用覆蓋。

7. 2??醫療體系改革

培訓社區醫護人群進行危險因素及動脈粥樣硬化的早期篩查而非依賴三級醫院。推廣社區工作者參與危險因素的篩查工作。

7. 3??增加預防工作的科研投入

目前大量的研究經費主要用于已確診ACAD人群相關研究，對預防工作尤其年輕人群研究的投入明顯不夠。需要加強這類人群的研究投入，爭取延緩甚至阻止疾病的發展。

7. 4??新技術應用

推動人工智能輔助診斷、推廣復方藥物的使用提高用藥依從性、推廣遠程監測在資源有限地區使用以縮小診療差距。

綜上所述，要認識到ACAD是可預防的終身疾病，要從關注缺血轉變為關注動脈粥樣硬化，進行全生命周期的預防，早期識別并干預危險因素，精準識別易損斑塊，逆轉斑塊進展，降低急性心腦血管事件的發生，從而減輕我國相關疾病的負擔。

參考文獻

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