因補鉀不當，患者死亡？這些補鉀治療紅線別踩

導語

正確的補鉀速度是？

案例再現

患者因急性白血病入院后出現低鉀血癥，醫院于 20XX 年 9 月 14 日至 17 日開具 “長期醫囑”，給予氯化鉀 3g / 日，經微量泵泵入（持續 4 小時），9 月 14 日當天還額外開具 “臨時醫囑” 補充同等劑量的氯化鉀。9 月 15 日復查血鉀時，數值已恢復至 4.2mmol/L（正常范圍 3.5-5.5mmol/L），但醫方未繼續監測血鉀變化，仍按原方案執行補鉀。

9 月 17 日 9:00，患者按長期醫囑繼續接受氯化鉀泵入，11:05 出現腹痛癥狀，醫方未聯想到這可能是補鉀相關的胃腸道反應，僅在 12:01 給予昂丹司瓊（止吐藥）緩解癥狀，此時氯化鉀已泵注完畢。13:33，患者突然出現嚴重心律失常，心率波動于 35-175 次 / 分，14:00 已陷入瞳孔散大、意識喪失的危急狀態，雖經全力搶救，仍于 15:20 宣告死亡。

法院審理后認為，醫方在患者血鉀已恢復正常的情況下，未及時復查血鉀濃度，且在患者出現腹痛等異常癥狀時，未考慮與補鉀的關聯性并停止用藥，存在明顯診療過錯。結合臨床癥狀與用藥記錄，不排除單位時間內高鉀血癥引發心律紊亂、心跳驟停的可能性，最終判定醫院承擔 40% 的責任。這一案例深刻警示我們：補鉀治療絕非 “缺多少補多少” 的簡單操作，而是需要動態監測、精準調整的系統工程，任何一個環節的疏漏都可能釀成無法挽回的后果。

低鉀血癥：

從分級到病因的全面認知

要掌握科學的補鉀方法，首先需要明確低鉀血癥的定義、分級與病因，這是制定治療方案的基礎。從生理機制來看，成人體內鉀總含量約 4000mmol，其中 98% 存在于細胞內，僅 2% 分布在細胞外液，而我們常說的 “血清鉀” 正是細胞外液中的鉀離子濃度，其正常范圍為 3.5-5.5mmol/L。當血清鉀濃度低于 3.5mmol/L 時，即可診斷為低鉀血癥，根據濃度差異，臨床通常將其分為三級，不同分級的治療策略與風險程度差異顯著。

輕度低鉀血癥的血清鉀濃度為 3.0-3.5mmol/L，此時患者多無明顯癥狀，或僅表現為輕微的乏力、肢體酸軟，容易被忽視，常見于飲食攝入不足、輕度腹瀉等情況。

中度低鉀血癥的血清鉀濃度降至 2.5-3.0mmol/L，患者會出現明顯的肌肉酸痛、下肢無力，部分人可能伴隨腹脹、便秘等胃腸道癥狀，若不及時干預，可能逐漸影響心臟功能，出現心電圖改變（如 T 波低平、U 波顯現）。

重度低鉀血癥則更為危急，血清鉀濃度低于 2.5mmol/L 時，患者可能出現全身肌無力、呼吸肌麻痹，甚至直接誘發惡性心律失常（如室顫），嚴重時可導致猝死，這也是臨床中需要緊急處理的情況。

低鉀血癥的治療：

從補鉀量到給藥途徑的精準選擇

低鉀血癥的治療核心是 “補鉀”，但絕非 “越多越快越好”，而是需要結合患者的血鉀水平、癥狀嚴重程度、基礎疾病等因素，制定個體化方案。治療的最終目標不僅是糾正血清鉀濃度，更重要的是預防心律失常、肌肉麻痹等危及生命的并發癥，同時查找并處理原發病因，避免低鉀血癥反復發生。

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補鉀量的科學評估

補鉀量的估算需要以血清鉀水平為基礎，同時結合患者的體重、腎功能、失鉀速度等因素綜合調整。

參考《內科學》（第九版）推薦標準：

輕度低鉀血癥（3.0-3.5mmol/L）患者，體內鉀缺失量約為 100mmol（相當于氯化鉀 8g）；

中度低鉀血癥（2.5-3.0mmol/L）患者，缺失量約為 300mmol（相當于氯化鉀 24g）；

重度低鉀血癥（＜2.5mmol/L）患者，缺失量可達 500mmol（相當于氯化鉀 40g）。

但需要特別注意的是，這一估算值是 “總缺失量”，并非 “每日補鉀量”，臨床中每日補鉀量通常不超過 200mmol（約 15g 氯化鉀），因為鉀離子進入細胞內需要一定時間，短時間內大量補鉀會導致細胞外液鉀濃度驟升，引發高鉀血癥。

例如，一名體重 60kg 的輕度低鉀患者，若血清鉀為 3.2mmol/L，估算總缺失鉀約 100mmol，按每日補鉀不超過 60mmol（約 4.5g 氯化鉀）計算，需分 2-3 天補足，同時結合飲食補充（如香蕉、橙子、菠菜等含鉀豐富食物），避免一次性過量補鉀。對于有腎功能不全的患者，由于腎臟排鉀能力下降，每日補鉀量需進一步減少，通常控制在 40mmol（約 3g 氯化鉀）以內，且需密切監測血鉀與尿量。

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給藥途徑的合理選擇

補鉀途徑主要包括口服與靜脈給藥（靜脈滴注、微量泵泵入），不同途徑的適用場景、安全性與操作要求差異顯著，臨床中需根據患者情況 “按需選擇”。

口服補鉀是輕度至中度低鉀血癥的首選方案，尤其適合慢性低鉀患者（如長期服用利尿劑的高血壓患者），其優勢在于安全性高、操作簡便，且能避免靜脈給藥的刺激與風險。常用的口服補鉀藥物為 10% 氯化鉀注射液，雖然該藥說明書標注為 “靜脈用藥”，但臨床中在符合超說明書用藥管理規定的前提下，口服吸收效果良好，且生物利用度高。給藥時通常采用分次口服的方式，例如將 10% 氯化鉀注射液 10-20mL（含鉀 1.34-2.68g）用果汁或牛奶稀釋后服用，每日 3 次，既能減少胃腸道刺激，又能維持血鉀穩定。研究表明，口服 40-60mmol 鉀鹽后，血清鉀濃度可上升 1.0-1.5mmol/L，效果明確且可控。

不過，口服氯化鉀對胃腸道的刺激性較強，部分患者可能出現惡心、嘔吐、腹痛等不適，嚴重時甚至可能誘發消化性潰瘍或出血。針對這一問題，臨床中通常會采取三項措施：一是建議飯后服藥，利用食物緩沖藥物對胃黏膜的刺激；二是嚴格控制稀釋比例，避免高濃度藥液直接接觸胃腸道黏膜；三是對于不耐受注射液的患者，換用氯化鉀緩釋片，其特殊劑型能使藥物緩慢釋放，減少局部刺激，同時延長藥效持續時間。

當患者無法口服（如嚴重嘔吐、禁食）、屬于重度低鉀血癥，或已出現心律失常、肌無力等癥狀時，就需要采用靜脈補鉀的方式，以快速糾正血鉀水平，預防病情惡化。靜脈補鉀又分為靜脈滴注與微量泵泵入兩種方式，需根據患者的具體需求選擇。

靜脈滴注補鉀適用于中度低鉀血癥或需較快補鉀但無需嚴格限制液體量的患者。需要特別注意的是，10% 氯化鉀注射液屬于高警示藥品，未經稀釋嚴禁直接靜脈滴注，否則會導致血鉀瞬間升高，引發心臟驟停。溶劑選擇上，首次補鉀建議選用生理鹽水，因為葡萄糖會刺激胰島素分泌，促使鉀離子進入細胞內，可能導致血鉀一過性降低（降幅約 0.2-1.4mmol/L），反而加重病情；若血鉀已恢復正常，僅需維持補鉀，則可將氯化鉀加入葡萄糖溶液中，避免高鉀血癥風險。

濃度與滴速是靜脈滴注補鉀的關鍵指標。濃度通?？刂圃?20-40mmol/L（相當于氯化鉀 1.5-3.0g/L），最高不超過 45mmol/L（約 3.4g/L）；滴速方面，藥品說明書推薦不超過 10mmol/h（約 0.75g/h），而《內科學》根據臨床需求推薦一般為 20-40mmol/h，最高不超過 50-60mmol/h，但需結合患者的心率、心電圖情況動態調整。一個常見的給藥方案為：將 10% 氯化鉀注射液 10-15mL（含鉀 1.34-2.01g）加入 500mL 生理鹽水中，以 30 滴 / 分鐘的速度滴注，每日 1-2 次，具體劑量需根據血鉀監測結果調整。

對于重度低鉀血癥、需快速補鉀或嚴格限制液體輸入量的患者（如心力衰竭、腎功能衰竭患者），微量泵泵入補鉀是更優選擇。這種方式通過中心靜脈通路給藥，能精準控制補鉀速度，避免外周靜脈刺激，且可根據血鉀變化實時調整。通常泵速可設定為 13.3-20mmol/h（約 1-1.5g/h），較靜脈滴注更快；對于危及生命的低鉀血癥（如室性心律失常），UpToDate 指南推薦初始泵速可高達 40mmol/h，以快速糾正血鉀水平，挽救生命。例如，一名因嚴重嘔吐導致重度低鉀（血清鉀 2.0mmol/L）并出現心律失常的患者，可采用 1% 氯化鉀溶液（50mL 生理鹽水 + 10% 氯化鉀注射液 5.5mL）以 20mmol/h 的速度泵入，同時持續心電監護，每 2 小時復查血鉀，待血鉀升至 3.0mmol/L 以上后，逐漸減慢泵速。

補鉀治療的安全紅線：

這些注意事項必須牢記

補鉀治療的安全性與有效性同等重要，臨床中需嚴格遵守各項操作規范，規避潛在風險。以下這些注意事項，是保障患者安全的 “紅線”，缺一不可。

腎功能與尿量監測是補鉀的前提條件。鉀離子主要通過腎臟排出，若腎功能不全、尿量減少，補鉀極易導致高鉀血癥。臨床中通常以 “每日尿量＞700mL、每小時尿量＞30mL” 作為補鉀的安全標準，若尿量未達標，需先改善腎功能、增加尿量，再謹慎補鉀，必要時可聯合利尿劑促進鉀排出。

靜脈通路的選擇直接影響補鉀速度與患者耐受性。外周靜脈補鉀時，若速度超過 10mmol/h，可能引起局部靜脈疼痛、紅腫，甚至誘發靜脈炎；超過 20mmol/h 時，會產生嚴重的靜脈刺激，患者難以耐受。因此，若需較高補鉀速度（如＞20mmol/h），必須選擇中心靜脈通路（如鎖骨下靜脈、頸內靜脈），通過深靜脈將藥物輸送至血液循環，減少局部刺激，同時提高補鉀效率。對于外周靜脈刺激引發的疼痛，可通過調整濃度與滴速、局部熱敷，或在溶液中加入少量硫酸鎂、利多卡因緩解，若疼痛持續加重，則需及時更換為中心靜脈通路。

監測是補鉀治療的 “眼睛”，包括血鉀監測與心電監護。對于重度低鉀血癥、出現心電圖異?；蛐穆墒С５幕颊撸璩掷m心電監護，密切觀察心率、心律變化，及時發現高鉀血癥或低鉀未糾正的跡象（如 T 波高尖提示高鉀，T 波低平提示低鉀）。血鉀監測頻率需根據病情調整：初始治療階段，重度低鉀患者每 2-4 小時復查一次血鉀，中度低鉀患者每 4-6 小時復查一次；待血鉀升至 3.0-3.5mmol/L 且臨床癥狀消失后，可延長至每日復查 1 次，直至血鉀穩定在正常范圍。

此外，對于補鉀效果不佳的 “頑固性低鉀血癥” 患者，需警惕鎂缺乏的可能性。鎂離子是鉀離子進入細胞內的重要輔助因子，若體內鎂不足，鉀離子難以被細胞攝取儲存，補鉀效果會大打折扣。臨床中若發現患者持續補鉀但血鉀仍未升高，需及時檢測血鎂水平，若存在低鎂血癥，應同時補充鎂劑（如硫酸鎂），才能有效糾正低鉀。

最后需要強調的是，低鉀血癥的糾正需要一定時間，不可急于求成。輕度低鉀血癥通常需要 5 天左右才能完全補足體內缺失的鉀，中重度低鉀血癥則需要 15 天左右，期間需堅持規律補鉀與監測，避免因 “癥狀緩解” 而擅自停藥，導致病情反復。

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