管慢病、助問診、促康復，AI為社區醫療補短板

（健康時報記者 徐詩瑜 張炳鈺）社區醫生輕點鼠標，屏幕上自動整合了患者一年內的體檢報告和診療記錄；糖尿病患者在系統中上傳午餐，家庭醫生就能實時給出用餐的指導意見；診斷為脊柱側彎的患者只需戴上AR眼鏡，便能在家中進行康復練習……當AI（人工智能）走進社區，基層醫療煥發了新的生機。

2025年10月，國家衛生健康委等五部門聯合印發《關于促進和規范“人工智能+醫療衛生”應用發展的實施意見》，明確提出深化人工智能的基層應用。到2027年，基層診療智能輔助、臨床專科專病診療智能輔助決策和患者就診智能服務在醫療衛生機構廣泛應用；到2030年，基層診療智能輔助應用基本實現全覆蓋。

在江蘇南京、四川成都、廣東深圳，一些社區衛生服務中心已率先引入AI，并實實在在地感受到了AI帶來的好處。

AI全程陪伴，慢病患者有了“好管家”

“‘超能家醫’后臺預警顯示，您的血壓偏高、血糖偏低，屬于慢病高風險人群，請盡快復診隨訪。”江蘇省南京市棲霞區邁皋橋社區衛生服務中心家庭醫生許麗看到后臺預警后，立即與65歲的居民周女士進行了溝通。

江蘇省南京市棲霞區邁皋橋社區衛生服務中心醫生向居民介紹“超能家醫”系統。受訪者供圖

“超能家醫”是慢病醫防融合管理小程序，依托南京大學健康醫療大數據國家研究院的AI技術和大模型算法打造，于2023年9月在邁皋橋社區衛生服務中心上線。系統自動識別慢病高風險人群后，通過家庭醫生簽約管理，門診接入后臺數據，“超能家醫”會結合近期的檢查、檢驗結果進行疾病風險分級，也會提醒患者進行復診隨訪。

患有高血壓和糖尿病的周女士已經習慣用“超能家醫”來管健康。打開小程序，體重變化曲線、歷次體檢報告、化驗結果、就診記錄等一目了然。“所有健康數據都歸整在這里，再也不用翻箱倒柜找報告，也不怕弄丟了。”周女士說：“有時候去看病，一時想不起平時吃什么藥、上次檢查結果怎么樣，直接把‘超能家醫’打開給醫生看就行。偶爾和家人外出吃飯，還能用它看看餐食合不合適。”

邁皋橋社區衛生服務中心主任魏麗君表示，基層醫療機構資源有限，人力不足長期桎梏著慢病管理全人群覆蓋的可及性。而破局之法，便是通過數字技術對大規模慢病人群進行分層、分類地管理。

魏麗君介紹，依托數字化工具簡化服務流程、2025年中心篩防門診量達6.2萬人次，較上年同比增長52%；通過精準化管理，慢病患者健康指標達標率穩步提升，其中血壓達標率從85.51%提升至92.23%。

慢病管理是基層醫療機構多年來的實踐難題。四川省成都市龍泉驛區十陵社區衛生服務中心副主任羅晨表示，長期以來，基層醫療與公共衛生服務存在“兩張皮”現象，數據不通、流程割裂，既加重了醫務人員負擔，也影響了服務精準度。為此，社服中心依托國家健康醫療大數據研究院，聯合科技公司研發了“健康e管家”慢病管理系統。

該系統可以全面抓取居民歷年體檢結果、檢測數據、生活方式、家族病史等信息，構建動態更新的全周期健康數據庫。依托AI與大數據分析技術，對轄區17萬居民開展自動化篩查，精準識別高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病六大類慢病風險人群1.8萬人，建立“一人一檔”，并實施紫、紅、黃、綠分級分色管理。

家住成都明蜀新村的糖尿病患者余女士常能收到系統發來的個性化提示，在醫生的專業指導下，她的血糖控制得越來越好。退休工人張先生和老伴兒也是平臺的忠實用戶，“孩子經常不在身邊，有這個智能助手提醒看病、吃藥，他們也放心。”

根據羅晨統計，“健康e管家”上線半年后，十陵社區衛生服務中心慢病患者健康指標達標率提升31.2%，系統自動化完成6大類慢病患者風險評估1.56萬人，評估成功率90.3%。

除了為居民進行慢病管理，AI還可以輔助患者進行康復鍛煉。廣東省深圳市福田區福中社區健康服務站主任郭志強介紹，篩查出脊柱側彎后，社康站會用AI慧眼為脊柱側彎的青少年提供家庭康復支持。

廣東省福田區福中社區健康服務站工作人員佩戴AI眼鏡體驗脊柱側彎康復智能系統。受訪者供圖

16歲的李奇（化名）在檢測出脊柱側彎后，在家中戴上AR眼鏡，脊柱側彎康復智能系統通過手機攝像頭就能實時捕捉到他的一舉一動。小程序中的真人演示、同步的語音講解，配合實時動作指導，讓李奇足不出戶就能進行康復鍛煉。

2025年，福中社區健康服務站為脊柱側彎青少年提供康復服務180人次，顯效率為70.1%。

寫病歷助問診，基層醫生有了“好幫手”

對于基層醫生而言，AI也是個很好的幫手，它不僅可以讓醫生解放雙手，從繁重的報告撰寫和病歷書寫負擔中解脫出來，還可以輔助問診，提升接診效率和診斷的準確性。

2024年5月，廣東省深圳市福田區福中社區健康服務站上線“仲思系統”。“‘仲思系統’的命名來自醫圣張仲景和藥王孫思邈，也希望借助兩位名醫將診療結合，為醫生的‘AI搭子’賦能。”郭志強介紹，仲思系統能在問診時實時進行病歷轉寫，在疾病判斷、用藥建議時還能提供智能輔助。這既能避免記錄時的遺漏與出錯，還能讓醫生把更多精力花在與患者的交流上。“仲思系統”應用后，病歷生成時間縮短至2秒以內，醫務人員工作效率提升50%以上。

“AI賦能社區醫療，本質上是知識平權與增強型知識快速傳遞的體現。”復旦大學附屬華山醫院大數據中心主任黃虹告訴記者，社區醫生知識儲備和診療經驗可能不及三甲醫院的醫生豐富，但AI可以高效地傳遞前沿醫療知識與權威診療指南，相比傳統培訓模式效率大幅提升，顯著縮小基層與大醫院的診療差距。

在浙江省數理醫學學會理事長、浙江大學求是特聘教授孔德興看來，AI輔助系統的快速分析能力，能夠有效識別早期病變，還能幫助基層醫生提升處方合格率，有效降低基層用藥風險，推動診療行為規范化。此外，還能?破解醫療資源不均難題，助力分級診療的落實。

破解“數據孤島”和“數字鴻溝”，讓AI扎根基層

不過，AI輔助診療并非社區醫療的萬能解法，在推進的過程中問題也逐漸顯現。郭志強介紹，當前不同社康應用的AI系統不一樣，很難實現數據共享。

社區醫院主要的服務對象是老年人，這也讓智能化的推進更有難度。魏麗君表示，基層醫療機構面對人群廣、人群結構復雜，“超能家醫”應用學習和使用習慣的培養需要更多的磨合。“超能家醫”的推廣就像一個緩慢的破冰過程，在邁皋橋社區衛生服務中心轄區管理的1.8萬慢病人群中，兩年多來，選擇“超能家醫”的居民已經從100名拓展到超過4000名。

“除了‘不敢用、不會用’的心理，不少居民也認為機器不如醫生可靠，尤其在重大疾病判斷上，更傾向于依賴人工經驗。”孔德興表示，當AI大量應用時，還可能沖擊基層醫生的身份認知，比如基層醫生可能會擔憂AI取代其專業判斷，或增加其對AI建議審核的工作負擔。

黃虹也認為，目前仍無客觀的評估標準判斷AI的醫療知識是否準確，而不同的AI產品之間要如何銜接，讓“數據孤島”真正連接成醫療網絡，仍有很長的一段路要走。要讓AI醫療在社區真正發揮作用，需要以區域為單位統一推進AI的使用，而非社區單獨引入。通過區級統籌對接系統、控制成本、實現數據互通，或采用“三甲醫院+社區”聯動模式，提升整體應用效果。建立統一的數據接口規范和應用體系，推動AI產品與社區現有系統的有效銜接，打破數據壁壘。

孔德興建議，要優化AI產品操作界面，推出適老化設計，配合社區宣傳與實操培訓，幫助老年人跨越數字鴻溝。加強AI醫療科普，通過實際應用案例展示其輔助價值，緩解居民對“機器診療”的不信任感。還應明確AI作為“醫生助手”的角色，避免替代醫生判斷；建立AI產品準確性評估機制和知識迭代機制，確保信息更新及時、精準；健全醫生培訓與激勵機制，幫助基層醫生更好地利用AI工具。

兩位專家均表示，要完善基層數據隱私保護執行細則，防范安全風險，應加大政府財政投入，同時探索多元化資金渠道，建立AI醫療進社區的長效運營機制，避免“重建設、輕使用”。