"中保"觀察 :從頭部險企健康險理賠"結構"，看實際保障力度被低估

今年過年不送禮，送禮就要送健康。關于健康的祝福，已成為掛在每一個人嘴邊的口頭禪。馬年春節前后，健康保障、健康管理也已經成為宏觀經濟與民生領域的熱點話題。

其一是北京市醫保局、金融監管總局北京監管局等九部門于2月聯合印發《北京市支持商業健康保險高質量發展的若干措施》，從產品創新、數據共享到醫保商保協同，全方位為商業健康險高質量發展保駕護航；其二是馬年央視春晚上，健康AI應用“螞蟻阿福”的高調亮相，也在加速推動健康管理進入全民視野。

在政策與科技的雙輪驅動下，大眾對健康的關注熱情持續攀升。那么，作為重要的健康保障工具，商業健康險的發展現狀如何，行業理賠力度怎樣？近期金融監管總局披露的保險業務數據，以及人身險公司相繼出爐的年度理賠報告，或是解讀商業健康險發展、觀測理賠服務的重要窗口。

業務增速放緩

最新數據顯示，2025年商業健康險保費為9973億元，同比增幅2.04%，距離業內期待的萬億保費規模僅一步之遙。剖析商業健康險“萬億”大關期待落差的原因，有業內人士直言，這背后主要受人身險公司健康險業務小幅下滑拖累。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任、眾托幫聯合創始人兼總經理龍格就分析稱，從2025年12月保費數據來看，人身險公司的健康險保費同比下降了5.9%，拖累單月總體保費呈現負增長；同時，人身險公司的2025年全年健康險保費亦同比微降0.41%，至7699億元。

與人身險公司健康險業務的疲軟態勢形成鮮明對比的是，財產險公司則憑借較強的政企合作觸達能力、場景化分銷能力，實現了健康險業務較高增長。數據顯示，財產險公司的2025年12月單月及全年健康險保費分別同比上升8.8%及11.31%。

剖析人身險公司健康險業務增速下滑的原因，與近幾年“重疾險不好賣了”不無關系，重疾險作為人身險公司健康險的核心險種，面臨著新單保費連年下滑的困境，《健康險2026展望報告：在不確定性中尋找確定性》一文就指出，2025年全年疾病險累計保費約4500億元，預估占比45%，同比增速負增長。

這背后既有外部產品競爭的沖擊，如惠民保、百萬醫療險等高杠桿產品分流了目標客戶群體，另一方面，也有內部競爭力不足的痛點，隨著人身險預定利率接連下調，重疾險產品價格普遍上漲，影響了消費者的購買意愿。

不得不說的是，從當前人身險營銷的側重點來看，重疾險也不再是核心銷售產品，市場的銷售策略已經轉向需求更旺盛的年金險、分紅型終身壽險等。數據顯示，2025年，人身險公司經營的壽險業務原保費收入為3.56萬億元，同比增長11.4%。

理賠力度不減

盡管人身險公司的健康險業務面臨重疾險遇冷、保費微降的現狀，但從行業理賠端來看，健康險的保障價值仍在持續釋放，據中保新知梳理的60余家人身險公司2025年度理賠報告不難看出，“醫療+重疾”相關賠付已成為頭部人身險公司理賠“主戰場”，理賠金額普遍占比在八成左右。

以中國人壽為例，2025年該公司理賠總件數超6224萬件，同比增長7%；理賠總金額超1004億元，同比增長10%，其中健康保險責任理賠金額超788億元，占比達到78.5%。

平安人壽2025年度理賠報告顯示，該公司總賠付金額415.1億元，其中醫療險賠付金額117.2億元，重疾險賠付金額208.6億元，合計理賠金額占比78%；太保壽險和新華保險的“醫療+重疾”賠付金額占比也在80%上下，分別為80.4%和78.6%。

再看泰康人壽，理賠年報數據顯示，2025年該公司健康險賠付金額占比達80%、賠付件數占比98%，其中醫療險賠付總金額28億元、重疾險賠付總金額48億元。

另外，作為頭部健康險公司，人保健康“醫療+重疾”賠付金額占到年度賠付總金額的91.73%，其中，醫療賠付198.48億元、重疾賠付27.57億元。

從風險圖譜維度分析，延續過往幾年的趨勢，醫療險依然是多數人身險公司賠付件數最多的險種，重疾險則是賠付金額最高的險種。以太保壽險為例，該公司2025年重疾、醫療、身故、傷殘賠付金額占比分別為52.4%、28%、17.7%和1.9%。除此之外，重疾發病年輕化，惡性腫瘤、心血管疾病成理賠高發疾病，重疾保障水平不足等相關風險特征也與往年一致，未發生明顯變化。

實際賠付率被低估

近年來，針對商業健康險賠付率較低的爭議此起彼伏，很多市場聲音認為，中國商業健康險賠付率偏低，僅在40％左右，顯著低于發達國家70%—85%的賠付率水平，由此也引發公眾對健康險“交多賠少”的普遍質疑。

中保新知注意到，對于這樣的爭論，近期北京工商大學經濟學院講師宋占軍、北京工商大學經濟學院保險專碩研究生張敏、人保壽險產品研發部汪佚麗等行業研究人士，特別對商業健康保險的真實賠付率進行了糾偏式的分析論證。上述研究人士在共同發表的《商業健康保險的真實賠付率分析》一文中指出，通過深挖我國商業健康險賠付率的底層邏輯發現，行業“低賠付、高盈利”的核心認知誤區，根源在于對賠付率概念適用邊界的混淆。

文章認為，賠付率并非適用于所有健康險險種，僅醫療險（尤其是短期醫療險）可通過該指標直接衡量醫療費用的補償效能，而長期重疾險并不適用該指標，因此須從賠付率評估范疇中剔除，否則將導致賠付數據失真。

研究顯示，剔除重疾險后，2023年醫療險整體賠付率約為75%。進一步分析，長期醫療險的賠付率穩定在55%—80%，短期健康險中個人業務實際綜合賠付率達50%—70%，團體業務賠付率位于100%—120%區間。再考慮費用率后，健康險則呈現出高賠付率、高費用率與低利潤率并存的“兩高一低”格局，實際整體處于保本微利狀態。

如何做大蛋糕、把控風險

結合前文分析，當前商業健康險雖逼近萬億規模，但人身險公司健康險業務疲軟、行業真實賠付率被低估、處于保本微利等現狀，決定了健康險高質量發展還需破解“規模增長”與“風險可控”的雙重命題。唯有兼顧“做大蛋糕”與“把控風險”，才能打破增長瓶頸，釋放健康險的保障價值。

而在如何“做大蛋糕”方面，其實行業已經有較為清晰的探索路徑，即擴大帶病、慢病人群的保障范圍，讓更多有需求的人群能夠獲得健康保障，激活增量市場。如針對帶病體保險供給不足，太平洋健康險就積極參與上海“滬惠保”并推出創新產品，與上海臨床創新轉化研究院專為已患乳腺癌女性設計復發險“申愛保”；面向Ⅱ型糖尿病患者及空腹血糖受損或糖耐量異常人群，人保健康與北大第一醫院等第三方機構合作，創新推出“甜蜜無憂”+“好醫護”綜合糖尿病專屬健康管理保障計劃；平安健康險推出e生保（慢病版）等。

其實，在健康險產品創新方面，市場主體還有很多“加法”可以做，比如圍繞中高端消費者推出分紅型重疾險，將保障與理財相結合，既提供重疾保障，也能讓消費者分享行業發展紅利；針對老年人群、職場人群等細分群體，推出專屬產品，如老年防癌醫療險、職場人專屬重疾險等，精準匹配不同人群的保障痛點。

不過，如前文所言，險企在健康險業務上做大蛋糕的同時，還需加強業務全流程的精細化管理，前端需要在產品精細化定價上下功夫，避免因定價過高導致消費者流失，或因定價過低導致賠付壓力過大。尤其是開發難度較高的帶病體、慢病人群保險產品，需根據疾病類型、病情控制情況，制定分級定價策略，實現“風險可測、保費可控”。

事實上，近幾年，為了促進商業健康險創新開發，推動商保與醫保協同發展，國家部委和地方政府層面也在陸續出臺紅利政策，如增設“商業健康險創新藥品目錄”、推動醫保商保數據互通等。

前端風險把控嚴謹的同時，在產品運營過程中，險企還需在健康管理服務上加大投入，這既有利于把控后端的理賠風險，做好“風險減量”，也能有效提升客戶的獲得感和體驗感，增強消費者對保險公司的認可度與黏性。

最后需要強調的是，在人工智能、數智化技術主導的第四次工業革命下，科技力量對健康險的加持也必不可少，2026年央視春晚上健康AI應用的亮相就預示著科技賦能健康產業已成為必然趨勢，因此險企應加速推動AI技術在風控全流程應用，特別是核保核賠環節，可以助力險企更有效、科學地降低運營成本。