網紅百萬醫療險狂卷創新藥，但商保目錄為何卻首戰失利？

時間進入2026年，無論是對于創新藥行業還是商業保險行業，首份《商業健康保險創新藥品目錄》的落地（以下簡稱“商保目錄”），無疑都是新年的頭一件大事。

不過，預想中聲勢浩大的商保產品迭代潮并沒有出現。盡管各地惠民保都在第一時間悄然響應商保創新藥目錄，調整保障規則，用戶體量更大的百萬醫療險端卻出奇地平靜。動脈網查詢發現，好醫保、藍醫保、尊享e生等頭部的百萬醫療險，均未在近期更新相關的藥品清單。換言之，被寄予厚望的商保創新藥目錄，首戰尚不算成功。

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商保已覆蓋大部分目錄藥品

當然，網紅險種均未第一時間響應，并不意味著商保目錄中的創新藥全然無法報銷。

2025年12月，國家醫保局和人社部聯合發布首版商保目錄，將奕凱達等5款CAR-T細胞治療藥物、戈芮寧等6款罕見病用藥、樂意保等2款阿爾茨海默病用藥，及6款全新靶點的抗腫瘤藥納入商保的報銷范圍。

值得注意的是，首版商保目錄的出臺，實際上是將常規入院、進醫保的創新藥，與部分特殊的創新藥區分開，兩者未來將走出不同的支付路徑。

一方面，相比常規創新藥，目錄創新藥的創新屬性更強，多為作用機制、藥品模態方面存在突破性創新的藥物。在現階段的臨床診療中，這些藥品屬于救命藥，主要用在腫瘤等重大疾病的末線治療。比如公眾關注度最高的5款CAR-T細胞治療藥物，是腫瘤治療領域典型的下一代創新治療方案，療效出色的同時，副作用也十分明顯，僅獲批用于特定血液瘤的后線治療。而常規創新藥在進醫保前，通常積累了豐富的長期安全性、真實世界療效等臨床數據，多用于疾病的一線或者二線治療。

另一方面，目錄藥品受制于復雜的制備工藝，或者有限的適用人群，定價相當高，并且短期內沒有可觀的降價空間。比如，用于短腸綜合征治療的瑞唯抒，年治療費用高達35萬–50萬元/年，用于早期阿爾茨海默病治療的神藥樂意保，每年的治療費用也達到18萬。這些藥品的適應癥人群數量有限，藥企一旦降價，將很難覆蓋早期的研發成本。而常規進醫保的創新藥多用于常見病、多發病，可以以價換量來滿足醫保普惠、可持續的原則。

盡管短期內難以被基本醫保覆蓋，對于這部分藥物費用的報銷，商保中已經形成了獨立的責任門類，即特定藥物責任（以下簡稱“特藥責任”）。動脈網查詢產品說明書發現，在此前版本的好醫保、藍醫保、金醫保、尊享e生、星相守、心醫保、長相安等頭部的百萬醫療險，和部分重疾險中，均已將商保目錄中的大部分藥物納入報銷范圍。

在動脈網此番調研的14款熱門商業健康險中，藍醫保覆蓋了19款目錄創新藥中的13款，是覆蓋藥品種類最多的險種，好醫保次之，覆蓋了11款。而覆蓋目錄創新藥數量最少的長相安，也主動納入了5款商保目錄CAR-T藥物中的3款。此外，小青龍7號、君龍超級瑪麗15號等部分重疾險，也通過設置可選條款的形式，在一次性賠付之外，將部分商保目錄藥品納入報銷范圍。比如，小青龍7號就通過先進醫療清單，將奕凱達、源瑞達、倍諾達、福可蘇、賽愷澤等5款細胞治療藥物，納入報銷責任范圍。

實踐中，不同的百萬醫療險會將特藥責任歸類到名稱多樣的醫療保險金中。比如，好醫保的特藥責任由特定藥械費用保險金、外購藥械費用保險金等來覆蓋，尊享e生的特藥責任由特定藥品醫療費用保險金、惡性腫瘤先進療法醫療保險金等來覆蓋。雖然具體險種的報銷規則各異，各個百萬醫療險針對特藥責任，形成了相對統一的報銷原則，即0免賠、全報銷、低墊付和相對嚴苛的理賠要求。

而在百萬醫療險激烈的同質化競爭之中，報銷規則不斷被放開的特藥責任，早已成為兵家必爭之地。

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困在流量里的創新藥

特藥責任首次寫入百萬醫療險，是在2018年，頭部產品首次新增“惡性腫瘤特藥責任”，明確曲妥珠單抗、紫杉醇等數十種常見腫瘤藥作為特藥清單藥物，可以報銷院外購買藥品的費用。

彼時，由于腫瘤靶向藥、免疫藥等創新藥的集中涌現，加上“藥占比”考核等因素，醫院藥房買不到特定新藥的痛點逐漸凸顯，尊享e生、藍醫保等敏銳的百萬醫療險率先優化產品設計，提出了特藥責任的概念，收獲了特藥帶來的第一波流量。數據顯示，2018年至2020年間，百萬醫療險的參保人數年復合增長率超過50%。

實際上，百萬醫療險誕生之初就帶著“不限社保目錄”的標簽，可以報銷自費藥和進口藥。但早期的“特藥”概念模糊，并且包含在“住院醫療費用”之中，難以覆蓋院外購藥的費用。此后，百萬醫療險的特藥責任不斷擴容，報銷的約束也持續放寬。

近年來，隨著國家醫保DRG/DIP支付方式改革的推進，醫院為控制成本，會更有動力將昂貴的藥品和耗材推向院外。這使得患者對院外購藥的需求激增，早期的特藥清單已然不夠用。2025年，在特藥責任的基礎上，頭部的百萬醫療險爭相推出了不限藥品清單的院外購藥責任。

院外購藥責任顛覆了特藥責任限制用藥清單、限制住院期間用藥的規則，提出只要是合理的、必需的院外處方藥，無論是否在特定清單內，都有機會獲得報銷，極大地提升了保障的靈活性和覆蓋面。而突破住院期間院外購藥的限制，意味著門急診場景下的院外購藥，無論是術后復查用藥，還是慢性病、重疾的長期門診用藥，都能走百萬醫療險報銷。同時，多數百萬醫療險仍保留了特藥清單，主要用來明確對一些極其昂貴的創新治療技術的保障責任，比如CAR-T細胞療法就廣泛存在于百萬醫療險的特藥清單中。

從特藥責任到院外購藥責任，百萬醫療險似乎全面覆蓋了使用一些昂貴但高效的創新藥的費用，對于十分擔心因病致貧的現代人，無疑有極大的吸引力。數據顯示，2025年，趨近飽和的百萬醫療險市場，實現了約15%的參保人數增長。

不過，無論是限清單的特藥責任，還是不限清單的院外購藥責任，百萬醫療險都設置了許多理賠要求。其中，限清單的特藥責任稍寬松，但在嚴格限定疾病之外，通常也會要求由醫院專科醫生開具處方、符合藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量、為被保險人當前治療必需的藥品、須在保險人指定藥店購買等要求，并且要求被保險人購買處方中所列特定藥品前，先按照保險人指定流程提交相應材料并通過處方審核，否則不予報銷。

在實際就醫環境中，取得專科醫生開具的處方、在指定藥店購買、提前提交材料并經審核，已經極大提高了報銷難度。在材料中證明所開具的是被保險人當前治療必需的藥品，并且沒有成型的流程可循，對于大多數奔波求醫的被保險人而言，幾乎是不可能完成的任務。而不限清單的院外購藥責任的理賠要求則更為嚴苛，往往還會要求被保險人證明所在的治療醫院藥房不提供處方開具的藥品。實際上，由醫生開具處方、證明藥品為當前治療所必須和證明藥品在當前治療醫院無法買到，甚至構成了不可能三角。

從某種意義上講，由于設置了較高的理賠門檻，眼下百萬醫療險中設置的各類特藥責任，宣傳效果仍大于為被保險人提供的實際幫助。《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年，國內創新藥械市場規模預計達到1620億元，較2023年增長16%。其中，創新藥械領域個人自付占比仍高達49%，醫保基金支出約占44%，商業健康保險賠付僅約占7.7%。

被百萬醫療險狂卷的創新藥，還被困在流量之中。

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特藥走向院內

如果聚焦到商保目錄中所列的更昂貴且高效的特別創新藥，現有百萬醫療險帶來的銷售推動力就更加微不足道。

以百萬醫療險覆蓋最廣的CAR-T細胞療法為例，2024年，奕凱達在國內的銷售額約5億元，是所有披露銷售額的CAR-T細胞療法中最暢銷的一款，上市5年，奕凱達累計完成12億元銷售額；倍諾達在2024年完成銷售額1.58億元，較上年同比下降9%，2025年上半年銷售8123.9萬元；而賽愷澤在2024年則僅賣出3942.4萬元。考慮到奕凱達、倍諾達、賽愷澤的單針價格分別高達120萬元、129萬元和115萬元，即便所有接受治療的患者都通過百萬醫療險報銷了費用，所覆蓋的群體也僅數千人，與百萬醫療險數億人的參保體量形成鮮明對比。

實際上，百萬醫療險對昂貴且高效的創新藥覆蓋力度有限，更深層次的原因在于，這些藥品只能被擠出院外，直接增加了報銷難度。

不過，首版商保目錄在藥品提單之外，給出的“三除外”政策，有望推動這些藥品從院內走向院外。根據規定，商保目錄內藥品醫保基金不予支付，不計入醫保定點醫療機構基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。相關商業健康保險保障范圍內商保創新藥目錄中的創新藥應用病例，可不納入醫保按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。

首先是不納入基本醫保自費率指標考核。以往，受制于醫院醫保考核有“自費率/自費占比” 指標，醫生在處方時往往會盡可能繞開高價自費藥，避免拉高醫院自費率，影響醫院評級、績效考核與醫保額度。這就提高了患者取得相應處方的難度，無法滿足百萬醫療險的特藥理賠要求。而商保目錄內藥品不自費率指標限制，極大提高了醫生處方的自由度。

其次是不納入集采中選可替代品種監測。隨著集采中選藥品落地，醫保部門會監測“同治療領域可替代品種”的使用占比，鼓勵優先用集采中選低價藥，限制高價非集采藥。而商保目錄內創新藥，不被視為集采中選藥的“可替代品種”，不納入替代監測與使用占比考核，醫院更愿意采購高價創新藥，藥企在相對自由的定價約束下，也更有動力推動藥品入院。對于走百萬醫療險報銷的患者，使用院內藥品的理賠難度遠低于使用院外藥品。

最后是可不納入醫保按病種付費（DRG/DIP）范圍。現階段，醫保DRG/DIP按病種付費的模式已經在全國推開，使用高價創新藥可能導致醫院“超支虧損”，因而醫院多傾向限制使用。而根據商保目錄的豁免政策，患者已購買對應商業保險且在商保保障范圍內使用目錄藥的病例，經審核評議后，該病例不納入DRG/DIP固定付費，醫保按實際合理成本或者其他市場化規則另行結算，也會進一步推動昂貴且搞笑的創新藥入院使用。

可以說，商保目錄解創新藥流量之困的邏輯，不在于目錄本身是否被覆蓋，或者被擴容，而在于創新藥能否在配套政策的推動下，從院外回到院內。而特藥走向院內的過程，需要藥企、險企和醫院的緊密協同。而當前，險企貿然調整產品設計，全面覆蓋商保目錄藥品，可能將驟然擴大理賠風險。這或許是商保目錄落地后，各大百萬醫療險紛紛按兵不動的直接原因。

從被百萬醫療險覆蓋，到真正降低患者就醫的經濟壓力，商保目錄才剛剛邁開前進的腳步。

*封面圖片來源：123rf

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