二甲雙胍遇上肝腎功能不全：停還是用？超全分層策略來了

*僅供醫學專業人士閱讀參考

肝腎功能不全不是禁區，分層才是關鍵。

撰文 | 徐漢文

二甲雙胍作為2型糖尿病的一線藥物，其臨床應用已逾六十年。在內分泌科日常診療中，我們經常面臨合并肝腎功能不全的糖尿病患者。一個普遍的臨床誤區是將二甲雙胍視為“肝腎毒物”，在輕度指標異常時即盲目停藥。

門診經常遇到患者產生使用二甲雙胍會導致肝腎功能損害的顧慮，這些不正確的了解不止耽誤了患者的治療進度，也對患者后續的藥物治療依從性造成不利影響。事實上大量證據表明，二甲雙胍本身不直接損傷肝腎，其使用限制主要源于對藥物蓄積和乳酸酸中毒風險的擔憂。

二甲雙胍在肝腎功能不全患者中的使用應以估算的腎小球濾過率（eGFR）分層決定是否可用、是否需要減量/停用，并在肝功能嚴重受損或合并缺氧/灌注不足等乳酸性酸中毒高危狀態下避免使用；同時在造影劑檢查、脫水/感染/休克等急性事件、圍手術期需暫時停用，待腎功能穩定后再恢復。

一、腎功能不全：從“全或無”到eGFR分層管理

二甲雙胍以原形經腎臟排泄，腎功能不全會導致藥物清除半衰期延長，血藥濃度升高，理論上增加乳酸酸中毒風險。但二甲雙胍并不具有腎毒性，它只是依賴腎臟這條“排泄通道”。

1.

估算腎小球濾過率（eGFR）的分層策略

根據2023年發布的《二甲雙胍臨床應用專家共識》[1]，目前對于腎功能不全患者的使用建議已非常細化：

臨床上有部分醫生仍固守“eGFR < 60ml/min/1.73m2即停藥”的陳舊觀念，這可能導致患者失去心血管獲益的機會。目前證據支持在eGFR 45-59ml/min/1.73m2階段，通過減量（如從2000mg/日降至1000mg/日）繼續使用二甲雙胍是合理且安全的。值得注意的是，存在脫水、嚴重感染或休克等影響腎功能的急性病情時應暫時停用二甲雙胍。

2.

造影劑相關腎病的防范

對于需要進行靜脈碘造影劑檢查的患者，存在急性腎損傷的風險，進而影響二甲雙胍排泄?，F行共識建議：對于eGFR > 60ml/min/1.73m2的患者，可不停藥，但在檢查時停用一次；對于eGFR 45-59ml/min/1.73m2的患者，檢查前48小時需暫停二甲雙胍，檢查完成后48小時復查腎功能無惡化方可恢復用藥[2]。

建議監測頻率：

• 開始治療前及治療后至少每年復查腎功能。

• eGFR<60ml/min/1.73m2時監測頻率應提高；eGFR 30–60ml/min/1.73m2時建議每3–6個月復查并據此調整劑量。

二、肝功能不全：關注的是“疾病本身”而非“肝臟代謝”

這是一個常被誤解的領域。二甲雙胍并不經過肝臟代謝（它以原形排泄），也不直接導致肝損傷。然而，藥品說明書中長期保留著重度肝功能不全禁用的條目，其核心邏輯在于乳酸代謝。

1.

乳酸的代謝平衡

乳酸主要在肝臟通過糖異生途徑被清除。當存在嚴重肝功能不全（如肝硬化失代償期、暴發性肝衰竭）時，肝臟清除乳酸的能力下降。此時若使用二甲雙胍，一旦發生組織缺氧或腎功能波動，極易誘發乳酸酸中毒[3]。

2.

轉氨酶升高的處理閾值

臨床上我們常見單純性轉氨酶升高（如脂肪肝患者）的糖尿病患者。輕度轉氨酶升高并非二甲雙胍的禁忌[4]。

• 安全閾值：目前國內外指南明確，只有當谷丙/谷草轉氨酶（ALT/AST）超過正常上限3倍以上時，才建議停用二甲雙胍。

• 臨床意義：對于代謝功能障礙相關脂肪性肝?。∕ASLD）相關的輕度轉氨酶升高，二甲雙胍不僅不該禁用，反而因其改善胰島素抵抗的作用，可能對肝臟有益。既往研究證據已發現，二甲雙胍在改善肝脂肪變性和預防肝病進展方面顯示出有效性。

3.

嚴重肝病的禁忌

對于伴有凝血功能障礙、黃疸、腹水或肝性腦病的嚴重肝病患者，無論轉氨酶具體數值多少，均應禁用二甲雙胍。這是因為這類患者本身就處于乳酸代謝脆弱狀態，且常合并有效血容量不足或腎功能損傷。

三、核心機制解讀：為何“肝腎不好”還能用？

理解二甲雙胍的藥理特性是合理用藥的基礎[1]：

1. 不經過肝臟代謝：它不像部分降糖藥需CYP450酶系代謝，因此不易引起藥物性肝損傷或藥物相互作用。

2. 以原形經腎排泄：腎功能決定藥物清除率，因此腎功能是劑量調整的主要依據。

3. 乳酸酸中毒的真相：雖然乳酸酸中毒是二甲雙胍最嚴重的副作用，但其絕對發生率極低。近年來認為，多數案例中的乳酸酸中毒往往不是由二甲雙胍單方面引起，而是患者本身存在的嚴重缺氧或酸中毒狀態所致。

四、臨床實踐建議

1. 精準監測，而非盲目停藥：對于慢性腎臟?。–KD）3a期（eGFR 45-59ml/min/1.73m2）的患者，無需驚慌停用二甲雙胍，應減量并繼續保留其在治療方案中的心血管獲益地位。

2. 關注肝病“功能”而非“酶學”：在肝功能不全患者中，區分肝細胞損傷與肝功能儲備下降。單純的轉氨酶升高（<3倍ULN）不是停用指征；而肝硬化Child-Pugh分級B級或C級，即使轉氨酶正常，也建議停用。

3. 警惕急性狀態：無論是急性肝炎活動期、急性腎損傷（AKI），還是合并感染、脫水、心衰加重時，均需暫時停用二甲雙胍，待病情穩定后重新評估。

4. 乳酸性酸中毒風險控制：出現乳酸性酸中毒時應立即停藥并急診處理。如果合并腎功能不全、缺氧狀態、急性心衰、酒精攝入過量、肝功能不全等乳酸性酸中毒風險因素時，二甲雙胍應控制劑量或停用。

綜上所述，二甲雙胍在肝腎功能不全患者中的應用已進入“精準醫學”時代。作為臨床醫生，我們應摒棄“肝損不用、腎損即?！钡拇址攀剿季S，根據eGFR數值分層調整劑量，根據肝臟合成功能而非單純轉氨酶判斷安全性，從而讓更多患者從這一經典藥物中獲益。

參考資料：

[1]《二甲雙胍臨床應用專家共識》更新專家組.二甲雙胍臨床應用專家共識(2023年版)[J].國際內分泌代謝雜志,2023,43(04):345-356.

[2]中華醫學會臨床藥學分會,中國藥學會醫院藥學專業委員會,中華醫學會腎臟病學分會,碘對比劑誘導的急性腎損傷防治的專家共識.中華腎臟病雜志,2022，38(03) : 265-288. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210909-00041.

[3]錢旭,吳薇,徐斌.二甲雙胍的不良反應及其機制研究進展[J].現代藥物與臨床,2023,38(05):1278-1288.

[4]《沙格列汀聯合二甲雙胍治療2型糖尿病中國專家共識》專家組,沙格列汀聯合二甲雙胍治療2型糖尿病中國專家共識.國際內分泌代謝雜志,2025，45(05) : 353-360. DOI: 10.3760/cma.j.cn121383-20250524-00127.

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責任編輯丨蕾蕾

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