≤1cm的肺小結(jié)節(jié)怎么管？帶你了解2025~2026年最新指南與策略

作者：空軍軍醫(yī)大學(xué)肺部疾病研究所所長(zhǎng)、唐都醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任 金發(fā)光

隨著多排螺旋CT的廣泛普及與肺癌篩查工作的深入推進(jìn)，肺小結(jié)節(jié)的檢出率顯著升高。尤其是直徑1cm以內(nèi)、影像學(xué)無(wú)明顯惡性腫瘤特征的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，其臨床評(píng)估與規(guī)范化處理，已成為臨床醫(yī)師共同面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

本文結(jié)合2025~2026年國(guó)內(nèi)外最新指南、專家共識(shí)與臨床研究進(jìn)展，對(duì)該類結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)與處理策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

核心結(jié)論

直徑≤10 mm、影像學(xué)無(wú)明確惡性征象的肺小結(jié)節(jié)，首選規(guī)范隨訪觀察，不推薦常規(guī)活檢，不建議立即手術(shù)治療。

這一原則已得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南（2024版）、中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治專家共識(shí)（2025版）、Fleischner學(xué)會(huì)指南、ACCP及NCCN等國(guó)內(nèi)外權(quán)威文件的一致認(rèn)可。

基本認(rèn)識(shí)：結(jié)節(jié)不等于肺癌，小結(jié)節(jié)總體風(fēng)險(xiǎn)較低

肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形肺部病灶。其中，直徑≤10 mm且無(wú)惡性影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)，惡性概率多在1%～5%，絕大多數(shù)為良性病變，包括炎性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)、纖維瘢痕、肺泡出血、局部纖維化等。

影像學(xué)惡性高危征象主要包括：分葉征、毛刺征、胸膜牽拉、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征及實(shí)性成分進(jìn)行性增多。

無(wú)上述典型表現(xiàn)，基本可排除高度可疑惡性病變。

風(fēng)險(xiǎn)分層與隨訪方案（最新標(biāo)準(zhǔn)）

（一）按密度分型管理（2025版共識(shí)核心）

1. 實(shí)性結(jié)節(jié) 5～10 mm，無(wú)高危影像特征

• 低危人群（無(wú)吸煙史、無(wú)腫瘤家族史、無(wú)高危職業(yè)暴露）：6～12個(gè)月復(fù)查薄層CT，病灶穩(wěn)定后改為年度隨訪。

• 高危人群：3～6個(gè)月首次復(fù)查，穩(wěn)定后逐步延長(zhǎng)隨訪間隔。

2. 純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）≤10 mm

• 生物學(xué)行為多呈惰性，進(jìn)展極為緩慢。

• 6～12個(gè)月首次復(fù)查，穩(wěn)定后可每2年復(fù)查一次，總隨訪時(shí)間≥5年。

3. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN）≤10 mm，實(shí)性成分＜5 mm

• 3～6個(gè)月復(fù)查，確認(rèn)病灶是否持續(xù)存在。

• 病灶穩(wěn)定可延長(zhǎng)隨訪，僅在實(shí)性成分增加或病灶增大時(shí)升級(jí)處理。

（二）隨訪關(guān)鍵技術(shù)要求

• 首選檢查：薄層HRCT（層厚≤1.25 mm），不常規(guī)使用增強(qiáng)CT。

• 篩查場(chǎng)景：推薦低劑量CT（LDCT），降低輻射累積。

• 不推薦：短期內(nèi)反復(fù)CT檢查、盲目行PET-CT檢查。

活檢：不推薦常規(guī)使用，嚴(yán)格限定適用場(chǎng)景

直徑≤10 mm、無(wú)惡性特征的結(jié)節(jié)，不建議將活檢作為一線手段，原因如下：

• 病灶小、定位困難，取材不足，假陰性率高；

• 存在氣胸、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，獲益與風(fēng)險(xiǎn)不匹配；

• 良性比例高，易導(dǎo)致過(guò)度診斷與過(guò)度醫(yī)療。

活檢僅適用于：

• 隨訪中病灶明顯增大或?qū)嵭猿煞诛@著增加；

• 影像學(xué)與臨床信息矛盾，惡性風(fēng)險(xiǎn)中等；

• 需病理確診以指導(dǎo)后續(xù)治療決策。

手術(shù)：不主張“一刀切”，僅用于進(jìn)展性結(jié)節(jié)

對(duì)穩(wěn)定無(wú)變化的≤10 mm小結(jié)節(jié)直接手術(shù)，屬于過(guò)度治療，會(huì)造成正常肺組織丟失、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且不能改善長(zhǎng)期生存。

手術(shù)合理指征：

• 隨訪中直徑增大≥2 mm 或 實(shí)性成分顯著增加；

• 新出現(xiàn)典型惡性影像學(xué)征象；

• 體積倍增時(shí)間（VDT）<400天；

• 多學(xué)科（MDT）綜合評(píng)估高度可疑惡性。

手術(shù)優(yōu)先選擇胸腔鏡微創(chuàng)肺段或楔形切除術(shù)，在根治性與肺功能保護(hù)間達(dá)到平衡。

2025—2026重要研究進(jìn)展（關(guān)鍵更新）

1. 亞實(shí)性結(jié)節(jié)長(zhǎng)期隨訪證據(jù)

國(guó)家癌癥中心對(duì)1003例純磨玻璃結(jié)節(jié)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪研究顯示：

規(guī)范隨訪觀察組與早期手術(shù)組總體生存率無(wú)顯著差異（98.9% vs 98.7%），僅約7%病灶出現(xiàn)實(shí)性成分增加，提示此類結(jié)節(jié)存在很長(zhǎng)的安全觀察窗口期。

2. 病灶大小并非唯一決策標(biāo)準(zhǔn)

≤10 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，即使輕度增大，只要未出現(xiàn)實(shí)性成分，仍可繼續(xù)安全隨訪。

3. 風(fēng)險(xiǎn)模型與AI輔助評(píng)估

中國(guó)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)模型（CPN?Risk）聯(lián)合AI影像輔助評(píng)估，可顯著降低不必要的有創(chuàng)檢查，提升診療精準(zhǔn)度。

臨床路徑總結(jié)（可直接用于臨床實(shí)踐）

1. 明確：≤10 mm + 無(wú)惡性征象 → 低?中危結(jié)節(jié)；

2. 一線策略：分層隨訪，不常規(guī)活檢、不立即手術(shù)；

3. 進(jìn)展病灶：進(jìn)入PET?CT → 活檢 → 手術(shù)評(píng)估流程；

4. 穩(wěn)定病灶：長(zhǎng)期年度監(jiān)測(cè)，無(wú)需藥物及介入干預(yù)。

結(jié)語(yǔ)

對(duì)于直徑≤10 mm、無(wú)明確惡性影像學(xué)特征的肺小結(jié)節(jié)，規(guī)范隨訪是最科學(xué)、最安全、最符合指南的一線策略。

活檢與手術(shù)是針對(duì)進(jìn)展性病灶的補(bǔ)救手段，而非常規(guī)選擇。通過(guò)動(dòng)態(tài)CT在“時(shí)間維度”上觀察病灶變化，既能早期識(shí)別潛在惡性進(jìn)展，又可最大限度避免過(guò)度醫(yī)療，真正實(shí)現(xiàn)獲益與風(fēng)險(xiǎn)的最優(yōu)平衡。

金發(fā)光教授簡(jiǎn)介

主任醫(yī)師、教授，博士（后）導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼

全軍呼吸內(nèi)科?？浦行闹魅?、陜西省呼吸臨床研究中心主任

空軍軍醫(yī)大學(xué)肺部疾病研究所所長(zhǎng)、唐都醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任

陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)主任委員

全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合呼吸專業(yè)委員會(huì)主任委員

曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)常務(wù)委員、呼吸介入學(xué)組副組長(zhǎng)、呼吸內(nèi)鏡分會(huì)常務(wù)委員、呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)副主任委員、胸膜疾病組組長(zhǎng)

獲國(guó)家、軍隊(duì)、陜西省各種獎(jiǎng)項(xiàng)11項(xiàng)。承擔(dān)國(guó)家重大專項(xiàng)、國(guó)科金、軍隊(duì)、陜西省各類課題20余項(xiàng)。共發(fā)表論文520余篇，SCI收錄80余篇

全國(guó)抗疫先進(jìn)個(gè)人、中國(guó)好醫(yī)生、國(guó)之名醫(yī)、西安之星等

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