誰在吸血美國醫保？

文/穆巴迪

2025年11月1日起，ACA（Affordable CareAct，俗稱“奧巴馬醫保”）注冊正式開放，然而令美國人震驚的是，2026年1月1日起每月保費有可能大幅度上漲，這是奧巴馬醫保自2010年實施以來漲幅最大的一次。根據凱撒家庭基金會（KFF）和美國預算與政策優先中心（CBPP）的最新分析，拜登政府實行的增強型保費稅收抵免（enhancedpre miumtax credits）在2025年底到期，預計將影響超過 2400萬ACA市場保險參保人（主要是中低收入群體）。

這些用戶目前享受補貼，平均年度凈支付（net premium）為888美元；若國會不延長補貼，2026年將升至1908美元，漲幅114%。具體漲幅因收入水平而異，低收入群體可能從0美元大幅上漲，而高收入群體（>400%聯邦貧困線，FPL）會因為失去補貼資格，面臨全額保費。

實際上，受影響的不僅是ACA，還有針對低收入、老年人和殘疾人的Medicare（聯邦醫療保險）和Medicaid（公共醫療保險）。在媒體上，對特朗普政府醫保改革的批評很多，然而美國醫療保險體系并非如此簡單。本文將從歷史角度簡略分析醫保歷史，試圖指出美國醫療的困境。

美國醫保設計本質是利潤產業

美國醫保系統的設計本質上是一場持續百年的“利潤實驗”，將醫療從一項公共責任轉化為龐大產業，從而衍生出高價、低效與不平等的結構性危機。社會學家保羅·斯塔爾（PaulStarr）在其經典著作《The Social Trans for mation of American Medicine》（1982年出版，1984年獲普利策獎，2023年出版簡體中文版《美國醫療的社會變遷》）中，談到美國的醫保系統設計源于19世紀醫學專業化的“主權崛起”，經歷20世紀的市場化和政府干預，演變成為今日私人保險與企業壟斷主導的局面。

19世紀初，美國醫學充斥江湖郎中與低端從業者，醫生地位低于律師。A－MA于1847年成立（美國醫學會，American Medical Association），推動標準化教育，將醫學提升為“主權專業”——獨立于市場、政府與公眾的自治領域。醫生宣稱“高于市場”，強調倫理而非利潤，并贏得公眾信任，塑造了早期系統私人執業、無廣告、無價格競爭的形象。然而，1930年代的大蕭條打破了早期的平衡。在失業潮下，醫院面臨倒閉，藍十字藍盾（BlueCrossBlueShield）等非營利保險興起，承諾支付醫院費用，換取穩定收入。醫生最初抵制，視保險為“企業醫學”威脅專業自主，但戰后經濟繁榮與稅收優惠（如雇主保險免稅）加速產業化。到1950年代，私人保險覆蓋半數人口，醫院從慈善機構轉為“半企業”——行政費用從戰前5%飆升至20%。斯塔爾強調，這一轉型非必然。歐洲選擇國家保險，美國卻因AMA反對“社會化醫學”，偏好市場模式，奠定了利潤優先的基礎，這就產生了“專業vs市場”的沖突，從而導致種種問題——醫生從主權者淪為產業勞工、醫療系統碎片化，行政負擔沉重，醫療費用昂貴，甚至會導致醫院合并浪潮，放大壟斷。

20世紀后期，美國醫療系統轉型加速。1965年，政府引入Medicare/Medicaid，但私人保險仍主導90%市場。1970年代的HMOAct（健康維護組織法）雖然旨在控制成本，卻強化了企業介入。如United Health Group等巨頭崛起，通過“預付制”壓低支付，利潤率達15-20%。自此，保險公司、醫院和制藥企業成為核心玩家，它們的決策優先股東回報，而非患者福祉。

如今，美國醫療保險系統目前是全球唯一以利潤為主要驅動的體系，這導致了多方利益相關者（如醫保公司、醫院和藥廠）在追求獲利時產生錯位的激勵機制，一起推高整體費用。醫保公司通過高額行政費用（占總支出的18-20%）和嚴格理賠審核維持利潤，2024年七大保險公司錄得713億美元利潤，同時向CEO支付超過1.46億美元薪酬；醫院則依賴高定價策略，如2023年全國醫院支出飆升至1.52萬億美元，同比增長10.4%，平均凈患者收入從2019年的1.925億美元增至2023年的2.425億美元；藥廠通過專利保護和頻繁提價攫取超額收益，2024年美國藥品支出從4370億美元增至4870億美元，增長11.4%，同期775種品牌藥價格中位上漲4.5%，遠超通脹率。

可以說，在利潤優先的市場邏輯下，醫保公司、醫院和藥廠成為盈利實體，甚至可以說高盈利實體。以2020年到2024年為例：藥廠平均利潤率達23%（遠高于S&P500，平均11-12%）。

在醫保公司、醫院和藥廠以及其他因素的合力下，美國醫療費用越來越貴。1950年，醫療占GDP4.5%；2025年，美國人均醫療支出預計達約1.49萬美元，占GDP近18.5%。若是沒有保險，連感冒都看不起，在美國不是一個笑話。

同時，美國的醫療保險系統成為全球最碎片化的之一，沒有單一的普遍覆蓋模式，而是由多種公共、私人和混合計劃組成，大致如下：

雇主贊助保險（ESI）：覆蓋約1.63億人（占總人口的53.8%），特點是雇主主導、多樣化計劃但依賴就業穩定性，主要針對在工作年齡的成人及其家屬，提供全面福利但保費分擔不均；

《平價醫療法案》市場保險（ACA Marketplace）：2025年開放注冊期吸引2430萬人（同比增長13%），針對無雇主保險的中低收入個體（100-400%聯邦貧困線，FPL），通過補貼控制成本、強調預防服務，但2026年增強型保費稅收抵免到期會導致凈保費平均上漲114%，預計覆蓋人數銳減至不到2000萬，無保險率將提高；

醫療補助 （Medicaid）：覆蓋約7770萬人（包括CHIP兒童計劃），特點是州聯邦聯合資助、低成本或免費針對低收入家庭、孕婦、兒童和殘疾人士，提供廣泛長期護理；

醫療保險 （Medicare）：覆蓋約6500萬65歲以上老人和部分殘疾人，特點是標準化但自付額較高，2025年受益于通脹調整但面臨信托基金壓力。

此外，還有軍人保險等其他保險。這些是聯邦政府層面的保險，有的保險還需要配合州一級的保險使用，如Medicare（公共醫療保險）等，門診看病只保險百分之八十，還要另行購買專門的藥物保險，否則對于患者來說，依然會看不起病。

擴大了覆蓋率卻未控制市場

在奧巴馬實行醫保改革之前，約84%的美國人有保險，主要依賴雇主提供（58%非老年通過雇主），Medicare（13%）與Medicaid（14%）覆蓋率有限，約4630萬人無保險。私人保險常因預存疾病拒保（非集團市場拒保率25%）、終止保障或設上限，導致醫療破產率約62%。2008年，美國人均醫療支出為8046美元，全球最高，許多人因成本延遲就醫或負債累累（53%報告減少醫療）。保費年漲9-10%以上，約82%民眾不滿系統，呼吁改革。

2010年，借鑒2006年麻省醫保（Romneycare）模式，奧巴馬醫保改革，即《平價醫療法案》（ACA，Affordable CareAct）正式實施，旨在解決美國醫保系統的核心結構性問題：私人利潤優先于公共健康，導致高價、低效與不平等。ACA的三大支柱：擴大覆蓋、保護消費者與降低成本，本意是通過市場機制與政府補助修補碎片化系統，然而并未觸及其問題根源——私人保險主導、藥價無管制與醫院壟斷，同時財政赤字不斷攀升。

對美國民眾的影響：覆蓋面增加、保費降低。ACA最顯著貢獻是擴大的保險覆蓋范圍。ACA的政府補助主要通過“保費稅收抵免”（Premium Tax Credits, PTC）和“自付額減免”（Cost-Sharing Reductions, CSR）提供，2014年正式實施。2021年，拜登政府實施增強型保費稅收抵免（Enhanced PremiumTaxCredits），并由2022年《通脹削減法案》（IRA）延長至2025年底。這是ACA臨時擴大版本，補助額度更高、覆蓋范圍更廣，針對收入在聯邦貧困線（FPL）100-400%之間的家庭（2025年單人約14580-58320美元），使許多人保費近零或極低。KFF報告顯示，ACA后，低收入家庭醫療債務減半。2025年數據，ACA市場保險覆蓋率達2430萬人，平均保費補助使月費僅74美元（無補助則888美元/年）。 很顯然，ACA明顯擴大了醫療保險的覆蓋率，尤其是中低收入人群，這也讓ACA部分重塑了公共健康保險的形象。

但同時，ACA也加劇了高價轉嫁，加速成本爆炸。2025年，ACA已15年，覆蓋逾2430萬人，雖然無保險率從16%降至8.2%，但人均醫療支出達1.69萬美元，相比2009年漲了110%，占GDP18.5%，全球最高。特朗普認為這是因為ACA扭曲了市場。

2026年，若國會不延長ACA補貼，美國醫療保險整體覆蓋率可能降至91%，ESI穩定但醫療成本上漲或間接導致34萬就業損失，Medicaid可能吸收有限部分流失人群（10-20%），而Medicare預計受益者增至6750萬，但面臨2026年1.05萬億美元（2026-2035年累計2.8萬億）支出壓力，整體無保險人數或升至3000-3100萬。

并未改變醫保系統的結構性問題

雖然奧巴馬醫保全國推行，擴大了覆蓋率，使無保險率從16%降至8.2%，但ACA并未改變醫保核心設計，依然強化私人保險主導，未控制供給方。如2025年，聯邦補助總支出約1070億美元，這些補助經保險交易所發放，目的是使保險可負擔。其中，90%計劃由私人保險提供，進一步強化了利潤導向。保險巨頭如United Health Group利潤從2010年的約48億美元飆升至2025年的約151億美元，其中約75%來自政府補助，卻用“先期授權”拒約20%索賠，延誤治療。

同時，ACA隱含醫院合并條款，減少競爭。ACA實施之后，本來是非盈利的醫院，許多被吞并、合并。

以醫療條件最好、醫院最多的城市之一波士頓為例，受醫療成本高、市場競爭及疫情壓力驅動等因素的影響，2019年，BethIsrael Deaconess Medi－cal Center與Lahey Health合并，組建BethIsrael Lahey Health系統，成為馬薩諸塞州第二大醫療集團，涵蓋10家醫院與逾4000名醫師，經FTC審核附帶價格上漲限制。

曾在世界排名前三徘徊、哈佛醫學院的教學醫院麻省總醫院（MGH）則于1996年 與 Brigham and Women’s Hospital（BWH）合并，成立Partners Health Care系統，2019年改名 Mass General Brigham（MGB），涵蓋12家醫院與逾7萬員工。

這些重組、合并的首要原因是財務壓力與規模經濟。這也使得波士頓的醫院更加集中，商業保險價格上漲10-20%；合并后的醫療不良事件增加、患者體驗惡化；MGB內部醫師因決策權弱化，導致不少辭職與跳槽。

2025年，美國因醫院合并，前十大醫療系統控制約18%床位，價格上漲約20%，低收入社區醫院關閉風險升至10-15%，許多非營利醫院轉為“類營利”實體。同時，醫院倒閉潮持續，2010-2020年約300家關閉，多集中于未擴大Medicaid的州，尤其是貧困社區和農村地區。2005-2023年有146家農村醫院受影響，至2025年約900家農村醫院運營虧損，432家面臨風險。這也讓這些地區的居民看病困難。

ACA對聯邦債務的影響。奧巴馬時代的ACA于2014年正式實施，個人市場保險平均月付保費約328美元（單人銀級計劃），中低收入者（100-400%聯邦貧困線，FPL）透過預期稅收抵免（PTC）補貼后，月付降至69美元左右，例如年收入2萬美元者貢獻4.14%收入（約69美元/月），補貼281美元；首年700萬人獲155億美元總補貼，平均每月276美元，顯著提升覆蓋率，但缺少增強型補貼，使中低收入者負擔較重。

拜登時代，透過2021《美國救援計劃》和2022《通脹削減法》擴大補貼，將適用百分比降至0-8.5%，2024-2025年平均月付僅74美元（年888美元），增強型補貼能節省到708美元/年（約59美元/月），2240萬人受益，總支出達98-107億美元，大部分人月付負擔減半，注冊人數升至2430萬，2014-2025年政府支出約8500億美元。

基于CBO/KFF統計，整體醫保補貼（Medicare+Medicaid+ACA）從2014年的約9140億美元（占聯邦債務約5.1%）增至2025年的約1.705萬億美元（占約4.5%）。基于美國財政部數據，聯邦總債務從2014年末的約17.8萬億美元（疫情前相對穩定）升至2025年的約38.5萬億美元（疫情后持續上升，累計新增超20萬億）。在這十年中，美國政府的醫療支出與聯邦債務總體成平行曲線上升，比例約在4.5%到5%之間。

2025年底，拜登政府實施的增強型保費稅收抵免到期，如果國會不采取任何行動，2026年1月1日就會回歸到奧巴馬時代的標準PTC，再疊加醫療通脹等其他因素，是ACA保費漲幅最大的一次漲價危機。這次危機說明美國醫療系統從未擺脫斯塔爾預言的產業化陷阱。

推向市場就能解決醫療系統問題嗎

如前面所說，政府醫療補助雖然只占了聯邦債務4.5-5%左右，但顯然，在特朗普看來，政府的醫保補貼似乎成了美國醫療系統的首惡，認為是奧巴馬的醫保政策導致了醫保費用大幅上漲、醫療系統成本高。因此，他認為解決方法就是推向市場，有效解決美國醫療問題。在他的第一任期（2017-2021年），特朗普多次推動國會廢除該法，但最終未能完全成功。

對民眾的影響：覆蓋率減少、保費增加。2025年，特朗普就任總統的第二任期后，依然公開指責奧巴馬醫保改革是保費上漲的罪魁禍首，稱“它從未運作，從不會運作”，并要求民主黨“做點什么”來應對即將到來的ACA成本飆升。特朗普政府于2025年7月簽署了《大而美法案》（Big Beautiful Bill，又稱Project 2025的部分醫療議程），這是其醫療改革的核心，旨在削減聯邦醫療支出并修改《平價醫療法案》（ACA）、Medicaid和Medicare的運作，標志著從奧巴馬時代擴大公共補助與覆蓋的“社會化”方向，轉向徹底的市場化與去管制模式。

特朗普的《大而美法案》是美國史上最大規模的醫療削減，主要通過限制州資金、取消補貼和行政簡化規則來實現。法案預計導致全國無保險率上升3.3個百分點（影響21個州及華盛頓特區），總計750萬至1000萬人失去覆蓋。州級影響最大州包括加州（160萬人）、紐約（86萬人）和佛羅里達（59萬人）。這些變化從2026年開始顯現，擴大Medicaid的州影響會更大。

特朗普醫改首先是工作要求與資格收緊。法案要求Medicaid受益者（主要低收入家庭、兒童與殘疾者）證明就業或社區參與，否則喪失資格。UrbanInstitute報告顯示，3/10年輕成人（18-34歲，占低收入群體40%）將面臨申請與維持障礙，特別影響失業率高的黑人與西班牙裔社區（喪失率高達15-20%）。例如，加州等擴大Medicaid的州預計覆蓋率降12-15%，農村地區醫院關閉率升18-25%，迫使低收入者轉向昂貴急診。同時，如果廢除了ACA補助，2026年平均保費會從888美元/年漲至1908美元/年（漲114%）。

加劇了美國醫療保險體系的結構性問題。如果說奧巴馬醫保改革主要是政府補貼和要求人人參保擴大風險池來給醫保公司提供客戶（ACA通過補貼“資助”私人保險公司）；特朗普醫改（OBB－BA）則強調州靈活性和市場競爭，其實就是把一大批人直接扔給了醫保市場，用特朗普的話說就是“讓醫療更市場導向、更高效”，這將加劇無保險（2026年升3.3%），且未觸及系統性問題如高行政成本（占28%），更沒有改變美國醫療結構的核心問題——以利潤驅動的私人保險為主（私人保險覆蓋約2.05億人）。

特朗普的法案更加強化了私人利潤優先。失保者不得不轉向高價商業計劃，甚至包括Medicare計劃的覆蓋者。特朗普醫改通過行政命令推動Medi－careAdvantage（MA）計劃作為新Medi－care受益者的推薦默認選擇。具體來說，當符合資格的老人或殘疾人（通常65歲以上）首次注冊Medicare時，他們會被推薦分配到私人保險公司管理的MA計劃，而非傳統的政府直接管理的Medicare（Original Medicare）。受益者必須主動選擇退出并轉換到傳統Medicare，否則就會留在MA計劃中。這項政策旨在加速Medicare的私有化，讓更多人轉向私人保險，從而擴大MA的市場份額。政府根據預估成本支付私人公司，但研究顯示MA公司常高報診斷碼（upcoding，通過調整醫保結算清單中疾病、手術編碼，使相應病例進入支付標準較高的組），導致聯邦每年多付約840億美元。若覆蓋率升至65%（預計通過政策激勵實現），這可能放大至每年1000億美元的浪費，因為更多資金流入私人計劃，而非直接用于受益者服務。同時，允許“垃圾保險”（短期/協會計劃），公司可收保費卻拒絕理賠。

可以說，特朗普的醫改強化了私人部門的角色，將公共計劃的負擔轉移至私人市場，這對于保險公司來說，影響是雙重的。短期內，因為政府補貼到期，低收入者會退出，這會導致買保險的人預計下降25-35%，然而保險公司提高保費25-30%（如45歲單人年費從888美元漲至1908美元），收入增長10-15%，這也是2026年美國民眾面臨的保費大增的問題；同時，監管系統放松，允許推出高利潤低風險產品；稅收條款的延續也可以讓保險公司節省200-300億美元，利潤邊際升至3-4%。長期來看，行業總利潤預計增長8-12%，但無保險率上升，會惡化風險池。

如果趨勢持續，美國會完蛋嗎？

根據國會預算辦公室（CBO）對2025年共和黨預算法案的估計，特朗普政府的醫療改革提案包括：大幅削減Medicaid聯邦資助（預計減少約9000億美元）、終止或縮減ACA市場保費稅收抵免（PremiumTax Credit）補貼（約1800億美元），以及調整Medicare行政規則（如支付改革和優惠計劃限制）——將在2025-2034年期間（10年預測期）累計減少聯邦醫療支出超過1.1萬億美元，同時導致無保險人口增加約1000萬人（其中包括與Medicaid相關的750萬人），主要是中低收入人群。

然而也是在包含醫療支出削減計劃的《大而美法案》中，同時也通過了稅收減免法案。延續并擴大2017年稅改（TCJA），預計減少稅收4.5萬億美元，其中頂層1%收入者平均年減稅額高達數萬美元（總受益約1.2萬億美元），而底層50%僅得少量或不受益。根據國會預算辦公室（CBO）估計，在2025-2034年期間，預計將減少聯邦稅收收入約4.5萬億美元；與之相對，ACA相關醫療支出節省總額約1.1萬億美元；整體凈效應為聯邦赤字擴大約3.4萬億美元。共和黨稱，減稅刺激經濟增長（CBO預測 GDP升1.1%），間接惠及全民；民主黨則強調，這加劇不平等。

CBO數據顯示美國聯邦債務已從2024年的36.1萬億美元飆升至2025年11月的38.5萬億美元，若無改變，2034年將達52萬億美元，債務/GDP比率將從99%升至122%，利息支付將超過1.6萬億美元/年（占聯邦收入24%以上），擠壓社保、醫療等支出，這將會導致美元貶值、通脹失控或信心崩潰。對此，2025年馬斯克在JoeRogan播客中直言：“這個國家要破產。如果我們還不采取行動，美元會一文不值。”

結語

馬斯克會不會是在危言聳聽呢？美國國會于2026年1月8日投票通過，延長《平價醫療法案》增強型補貼3年，避免了超過2000萬美國人的保費大幅上漲。下次保費稅收抵免到期，是在特朗普第二任期的尾聲。

然而，美國醫療系統的問題并不是一個單一的問題、某一任總統的問題，更不是醫保政策的調整就能改變的問題，而是結構性的缺陷。而美國醫療改革，無論是民主黨追求的“公平、平等”，還是特朗普的“走向市場”，其實最后都變成了私人利潤為主導的一個龐大產業的一部分，其高價、低效與不平等的結構性困境不僅無法消除，而且還不斷加劇。特朗普的政策似乎更是南轅北轍，把本應是公共責任的醫療系統，加速加大轉化為私人利潤優先的龐大產業，這其實才是斯塔爾所說的美國醫療系統的根本問題所在。

（本文數據主要來源包括：KFF，凱撒家庭基金會，Kaiser　Family　Foundation；CMS，美國醫療保險和醫療補助服務中心，Centers　for　Medicare　&　Medicaid　Services；Treasury， 美 國 財 政 部 ，U.S.　Department　of　the　Treasury；CBO，美國國會、預算辦公室，Congressional　Budget　Office；IQVIA，艾昆緯，IQVIA　Holdings　Incorporated等）

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