山東ERAS論壇 | 血路中的 “氣泡陷阱”：一例經CTPA證實的食管鏡檢查中發生靜脈氣體栓塞的病例回顧與警示

編者按

靜脈氣體栓塞（Venous Air Embolism；VAE）是指氣體經靜脈系統進入血液循環，阻塞血管通路引發的一系列心血管、呼吸系統并發癥，屬于臨床罕見但致死性極高的醫源性急癥，可發生于各類手術及內鏡操作中。食管胃十二指腸鏡（EGD）作為消化科常規診療手段，雖靜脈氣體栓塞發生率低，但在食管黏膜屏障受損、高壓注氣等情況下，仍存在發病風險。2024 年《Korean Journal Of Anesthesiology》報道了1例下咽癌放化療后食管狹窄患者，在EGD下食管擴張術中并發靜脈氣體栓塞，經肺動脈計算機斷層血管造影（CTPA）確診并及時干預后預后良好的案例。本期山東加速康復外科（ERAS）論壇聚焦該病例，從發病特點、麻醉管理、應急處理等方面展開深入討論，為內鏡操作中靜脈氣體栓塞的早期識別、規范化處理提供臨床參考。

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病例概述

患者信息：男，56歲，體重62kg，身高175cm，下咽癌放化療后4個月，體外放療后繼發頸段食管完全性狹窄，伴吞咽困難，術前已行胃造瘺術。氣道評估示張口、下頜及頸部活動無受限，馬氏分級Ⅱ級，擬在胃腸檢查室行EGD下會師技術食管擴張術。

麻醉與操作過程：患者初始予靜脈鎮靜，氯胺酮50mg+咪達唑侖2mg + 芬太尼50μg，因氣道維持困難，改為經口氣管插管全身麻醉，術中以2.0~3.0 vol% 七氟烷復合40%氧氣維持麻醉，機械通氣參數設置為：潮氣量 500ml、呼吸頻率12次/分、呼氣末正壓5mmHg，術中監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO?）及呼氣末二氧化碳濃度（ETCO?），操作中采用高壓注氣（空氣），且未持續監測注氣壓力。內鏡檢查見患者距門齒10cm 處食管完全狹窄，狹窄遠端距胃造瘺口35cm，順利完成會師技術下食管擴張術。

發病及處理：內鏡操作約45分鐘時，患者SpO?從100%驟降至85%，ETCO?從30mmHg降至10mmHg，血壓110/85mmHg，心率105次/分，竇性心律，右側胸壁可及皮下氣腫，肺部查體無異常。立即停止操作，予100% 純氧手動通氣、快速輸注500ml生理鹽水維持前負荷，將患者調整為頭低足高位。經30分鐘復蘇后，患者SpO?升至95%，ETCO?回升至28mmHg，血壓130/80mmHg，心率80次/分。維持最低肺泡有效濃度（MAC）0.5的麻醉深度行CTPA檢查，術后持續機械通氣至第2天，患者術后第4天順利出院。影像學檢查：CTPA軸位及冠狀位圖像示肺動脈主干見少量氣泡，因心臟搏動形成三叉分支偽影（動態奔馳征）（圖 1）；肺部窗位軸位 CT 示彌漫性縱隔氣腫、右側少量氣胸（圖 2）。

圖1：(A)軸向和（B）冠狀CT肺血管造影（CTPA）圖像顯示肺動脈主干見少量氣泡，因心臟搏動形成三叉分支偽影（動態奔馳征）。

圖2：使用肺窗設置的軸向CT圖像顯示彌漫性縱隔氣腫和右側少量氣胸。

02

深度討論

VAE的發生及病理生理機制

空氣栓塞的發生需要滿足血管開放、氣壓差及氣體來源三要素。

其病理生理機制主要涉及右心“氣鎖”效應與肺血管栓塞。大量的氣泡可能堵塞右心室流出道，引起心輸出量降低。較小的氣泡穿過右心室堵塞肺小動脈引起肺血管栓塞。肺循環中的氣泡可導致通氣血流失調、內皮受損以及炎癥反應。當進入的空氣量超過肺部過濾能力，或患者存在心內分流時，氣體便可進入動脈循環引發動脈栓塞。

內鏡手術中發生VAE的核心診療要點

1.診斷關鍵指標

①高度敏感指標：ETCO?快速下降（當氣體入血劑量≥0.25ml/kg 時即可出現該表現，可識別無血流動力學障礙的VAE）

②確診檢查：CTPA（對肺栓塞診斷的靈敏度為 83%、特異度為96%，可檢測少量氣泡，優于經食管超聲心動圖TEE）

2. 發病原因（本例）

①食管擴張時黏膜屏障受損，氣體直接進入暴露血管，導致食管管腔與靜脈循環直接相通

②操作中使用高壓注氣，且未持續監測注氣壓，促進氣體入血

③放療后食管黏膜炎性改變，增加VAE發生風險

3. 危險因素

①患者因素：胃腸道腫瘤、膽管炎癥、肝膿腫、炎癥性腸病、壞死性小腸結腸炎等胃腸道疾病

②操作因素：黏膜屏障受損（潰瘍、擴張、活檢、括約肌切開）、氣道注氣、氧化亞氮使用

4. 臨床特點

①罕見但嚴重的醫源性并發癥，可發生于EGD、ERCP、開顱術、剖宮產等多種操作

②嚴重程度與氣體入血速度、體積相關，50~100ml 氣體即可致人死亡

③癥狀缺乏特異性，可累及心血管/神經系統，麻醉狀態下易被掩蓋，需高度警惕

④癥狀性氣體栓塞的癥狀緩解時間為 5~12 小時不等，氣體吸收速度與栓塞初始大小 / 體積相關

5.預防與臨床建議

①預防核心措施

• 識別高危患者，術前充分評估；操作中維持充足靜脈壓

• 首選策略：采用二氧化碳注氣替代空氣注氣（CO?溶解度為空氣的50倍，可大幅提升氣體入血后的安全邊際）

• 持續監測：生命體征、ETCO?、中心靜脈壓（CVP），且操作中需持續監測注氣壓力

• 優化環境：非手術室麻醉需保證急救設備齊全、團隊協作順暢、麻醉人力充足

②臨床警示

• EGD雖為消化科常規操作，但當患者合并食管狹窄、消化道腫瘤等基礎疾病時，需警惕VAE發生

• 術中若出現不明原因的SpO?下降、ETCO?驟降，即使血流動力學穩定，也需立即排查VAE

• 疑似VAE時，尤其合并惡性腫瘤患者，需優先排除肺栓塞，及時行CTPA檢查

• 頭低足高位或上半身高于心臟水平的體位，可能對EGD操作造成限制，需平衡操作需求與風險。

03

專家訪談

受訪專家：張孝田副主任醫師（青島大學附屬醫院平度院區麻醉科副主任）

Q1：在 EGD 等內鏡操作的麻醉管理中，除常規監測外，哪些指標和臨床表現需重點關注，以實現靜脈氣體栓塞的早期識別？

在EGD內鏡操作的麻醉監測中，ETCO?是靜脈氣體栓塞最核心的早期預警指標，需重點關注其數值的快速下降，即使無血流動力學波動，孤立性的ETCO?驟降也需立即排查氣體栓塞，這是因為當氣體入血劑量達到0.25ml/kg時，即可出現ETCO?下降，遠早于明顯的SpO?和血壓變化。

同時需結合其他體征綜合判斷，如不明原因的SpO?下降、心率增快，以及胸壁皮下氣腫、縱隔氣腫等局部表現，這些都是氣體入血并擴散的重要信號。對于放療后食管狹窄、胃腸道腫瘤等高危患者，術中需提升監測等級，必要時增加中心靜脈壓監測，實時評估循環狀態，避免因患者處于麻醉狀態，癥狀被掩蓋而延誤診斷。

Q2：針對內鏡操作中靜脈氣體栓塞的高危人群，術前和術中可采取哪些針對性的預防措施，降低發病風險？

對于內鏡操作中靜脈氣體栓塞的高危人群，預防需遵循分層防控、規避誘因的原則，從術前評估到術中操作形成全流程的防控體系。

術前層面，首先要精準識別高危人群，包括胃腸道腫瘤、食管狹窄、炎癥性腸病等患者，尤其是放療后黏膜存在炎性改變、屏障受損的患者，需提前與消化科團隊溝通，優化操作方案；其次，術前可根據患者具體情況采取食管黏膜保護措施，減少黏膜損傷風險，同時備好二氧化碳注氣設備，為術中注氣方式選擇做好準備。

術中層面，注氣方式的優化是核心預防措施，必須優先使用二氧化碳注氣，替代傳統的空氣注氣，從根源上降低氣體入血后的危害；若因操作需要使用空氣注氣，務必持續監測注氣壓力，嚴禁高壓注氣，同時避免使用氧化亞氮。此外，術中需減少不必要的黏膜損傷，操作動作輕柔，避免在黏膜潰瘍、狹窄擴張處反復操作，防止血管暴露后氣體直接入血；麻醉與手術團隊需建立實時溝通機制，一旦出現異常，可立即停止操作，實現風險的快速管控。

Q3：當內鏡操作中發生靜脈氣體栓塞時，麻醉醫生的核心處理流程是什么？如何平衡急救操作與患者的后續診療？

當內鏡操作中發生靜脈氣體栓塞時，麻醉醫生的核心處理流程可總結為“停、通、補、位、查”五步法

一停，立即通知手術團隊停止操作，阻止氣體繼續進入血液循環；

二通，予100% 純氧手動通氣，糾正缺氧，同時促進血液中氣體的吸收與排出；

三補，快速輸注晶體液維持循環前負荷，穩定血流動力學，避免發生低血壓、休克等嚴重并發癥；

四位，將患者調整為特倫德倫伯臥位（頭低足高位），減少氣體向肺動脈、腦血管等重要部位擴散，降低栓塞的嚴重程度；

五查，及時行CTPA檢查，明確診斷并排除肺栓塞等其他致死性并發癥，為后續治療提供依據。

在急救過程中，需兼顧急救操作與患者的后續診療，核心是在穩定患者生命體征的前提下，盡可能減少急救操作對后續診療的影響。例如，行CTPA檢查時，維持淺麻醉深度，避免因麻醉過深導致患者蘇醒延遲；術后持續機械通氣時，根據患者的呼吸功能恢復情況逐步調整通氣參數，避免因過度通氣影響患者心肺功能。待患者生命體征穩定、氣體栓塞癥狀緩解后，再由手術與麻醉團隊共同評估，共同決定是否繼續完成本次內鏡操作，若需繼續操作，需優化操作方案，規避再次發生氣體栓塞的風險。

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專家簡介

張孝田，副主任醫師，醫學博士在讀，現任青島大學附屬醫院麻醉科病區副主任。山東省醫學會麻醉分會委員、山東省醫學會麻醉學分會青年學組成員、山東省醫師協會加速康復外科分會委員、山東省醫師協會麻醉舒適化醫療專業委員會委員、山東省研究型醫院協會麻醉學分會委員、山東省老年醫學學會麻醉分會委員。

翻譯：史維嬌（青島大學附屬醫院）

審核：劉露、董勝男（青島大學附屬醫院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學附屬醫院麻醉科作為山東省醫師協會加速康復外科分會首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺傾力打造的學術專欄。在山東ERAS論壇平臺支持下，本期專欄由青島大學附屬醫院（平度院區）麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學附屬醫院麻醉科

青島大學附屬醫院的前身始建于1898年，目前麻醉科下設市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區，擁有手術室125間、麻醉醫師180名、麻醉護士118名、恢復室床位62張。科室每年完成手術室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA Ⅲ級以上患者占比超30%，業務范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達芬奇機器人手術等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設麻醉科特色神經調節治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導下星狀神經節阻滯1500余次，在原發性失眠、安眠藥減停輔助治療及相關合并癥的干預方面取得良好臨床效果。

青島大學附屬醫院麻醉科是山東省“省級臨床重點專科”，并獲批建設山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室。作為青島市麻醉專業中唯一的“攀峰學科”建設單位，該科室還入選山東省首批國家級麻醉專業住院醫師規范化培訓基地，同時也是青島大學碩士和博士研究生的重要培養基地。

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