4月1日醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)落地：全面叫停“代刷代買”，斬斷基金流失黑手

來源：市場資訊

（來源：藥財社）

最近不少人發(fā)現(xiàn)，自己常用的醫(yī)保卡，好像突然“變嚴肅”了。隨著4月1日起新的醫(yī)保基金監(jiān)管細則落地，曾經(jīng)那種隨手把卡借給父母、配偶、同事去掛號、買藥，甚至順帶刷點日用品的做法，正式被劃上了紅線。

這一次依據(jù)的是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》，屬于國家層面的“鐵規(guī)矩”，對參保個人、醫(yī)院和藥店都提出了明確要求。

新規(guī)強調(diào)“誰看病、誰用卡”，無論是實體卡還是醫(yī)保電子憑證，都必須做到人卡（碼）合一，否則就可能被系統(tǒng)判定為異常。背后原因很簡單——醫(yī)保基金是一筆覆蓋全國十幾億參保人的“救命錢”，每年支撐著上百億次門診和住院服務(wù)，一旦被濫用或騙取，受損的就是每一個繳費的人。

很多人關(guān)心的第一個問題是：以后是不是連牙膏、洗面奶都不能刷醫(yī)保了？答案確實是“不能再隨便刷”。

按照新規(guī)，個人賬戶里的錢只能用于定點醫(yī)院和定點零售藥店中，購買國家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、合規(guī)的醫(yī)用耗材，以及門診住院時個人自付的那一部分費用。

過去一些藥店“默許”用醫(yī)保買保健品、化妝品、日用品的空間，將被系統(tǒng)技術(shù)性屏蔽，收銀臺即使想通融，也刷不出來。

這樣做的目的，是把有限的賬戶余額，優(yōu)先留給看病配藥、慢性病長期用藥等剛性支出，而不是被日常消費一點點“磨”掉。

對藥店來說，系統(tǒng)會自動把不在醫(yī)保目錄內(nèi)的商品打上標記，嚴格區(qū)分醫(yī)保結(jié)算區(qū)和自費區(qū)，避免工作人員“睜一只眼閉一只眼”幫忙操作。

簡單說，醫(yī)保個人賬戶從“可以買很多東西的電子錢包”，回歸成“專門用來治病的醫(yī)療賬戶”。

另一個容易混淆的概念，是大家口中的“家庭共濟”。不少人誤以為有了家庭共濟，就意味著全家共用一張卡，誰去看病都可以把家里那張余額多的醫(yī)保卡帶上。

實際上，正規(guī)操作是：參保人需要通過官方渠道，在醫(yī)保服務(wù)平臺里主動綁定配偶、父母、子女等近親屬，把自己個人賬戶里的錢授權(quán)給家人使用。

就醫(yī)結(jié)算時，仍然必須刷就診人本人的卡或電子碼，系統(tǒng)再從出錢那一方的個人賬戶里扣費。

共濟的是賬戶里的余額，而不是報銷資格和卡本身，所以“錢可以共濟，卡絕不能亂借”。

目前不少地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶在家庭成員之間省內(nèi)甚至跨省使用，賬戶里的錢可以幫遠在外地的父母、子女支付看病時應(yīng)由個人承擔(dān)的那一部分費用，而不用再把卡寄來寄去。

政策設(shè)計的初衷，就是把原來沉睡在個賬里的資金盤活，變成真正意義上的“家庭健康金”。

為什么要這樣“較真”？

一方面，是因為個人違規(guī)和機構(gòu)合謀騙保的花樣，遠比普通人想象得多。

有的地方出現(xiàn)過用他人醫(yī)保卡住“假院”、開“大處方”，然后把多出來的藥通過藥販子回收轉(zhuǎn)賣的情況。還有人長期把卡借給親戚朋友，甚至收取“手續(xù)費”，這些行為都會把醫(yī)保基金變成牟利工具。

目前全國醫(yī)保基金每年的支出規(guī)模已達數(shù)萬億元，其中統(tǒng)籌基金和個人賬戶合起來，構(gòu)成了一個體量巨大的“資金池”，哪怕只有很小比例被套現(xiàn)、騙取，損失的也可能是幾十億、上百億元。

新規(guī)生效后，醫(yī)保部門會更多依靠大數(shù)據(jù)和人工智能，對每一次刷卡行為進行風(fēng)險監(jiān)測。同時配合飛行檢查和藥品追溯碼，對異常用藥、大額開方、藥品回流等問題“順藤摸瓜”。

一旦查實是騙保，輕則暫停醫(yī)保結(jié)算、追回資金，重則記入失信記錄，甚至被追究刑事責(zé)任。

另一方面，新規(guī)并不是單純“收緊”，也在通過信息化改造讓真正合規(guī)的參保人辦事更方便。

現(xiàn)在，越來越多地區(qū)支持刷臉就醫(yī)、掃碼結(jié)算，手機里的醫(yī)保電子憑證就能替代實體卡，跨省異地就醫(yī)也能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

外出務(wù)工、在外上學(xué)的人不用再來回墊付報銷。

對于個人參保人來說，適應(yīng)這輪變化，關(guān)鍵是記住三句話：

第一，醫(yī)保卡只給自己用，幫親友也要通過家庭共濟等正規(guī)渠道操作。

第二，看病買藥堅持“按需就醫(yī)”，不參與任何“多開藥好套現(xiàn)”“買貴藥送禮品”的誘導(dǎo)消費。

第三，學(xué)會使用官方APP、小程序等線上服務(wù)，及時查詢賬戶收支、家庭共濟關(guān)系和就醫(yī)記錄。

要看到，這些看似“麻煩”的新規(guī)，是在守護一筆規(guī)模已達數(shù)萬億元的醫(yī)保基金，讓錢真正花在需要救命、需要長期用藥的病人身上。

只有這樣，醫(yī)療保障制度才能長期可持續(xù)，我們自己和家人的醫(yī)保權(quán)益也才能越用越安心。